BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS :
Nama
: St. Nur Anisa
Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kampung Balang Tangnga
Telepon
: 085-343-903-512
Diagnosa
: CAP
Umur
: 1 bulan, 5 hari
Lahir tanggal : 25-1-2014
Bangsasuku : Makassar
BBL
: 2500gr
PBL :52 cm
Cukup /Kurang Bulan : Cukup bulan
Di rumah RB RS : RB
Ditolong oleh : Bidan
Agama
: Islam

RIWAYAT PENYAKIT :
ANAMNESIS

Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu penderita

KU: Sesak
Anamnesa terpimpin :
Dialami sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, memberat sejak tadi pagi. Disertai
batuk dan lendir sejak 1 minggu yang lalu. Ada demam dan tidak kejang sejak 1 hari sebelum
masuk rs, terus menerus. Tidak mual dan muntah. Anak malas menetek.
BAB: biasa, kuning BAK : lancar kuning
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal.Riwayat dibawa ke RSWS bagian
PICU dengan keluhan yang sama pada tanggal 25-2-2014 selama 3 hari dan orang tua pasien
minta pulang paksa
Mengamati tangan: Belum
Meraih benda
: Belum
Tengkurap sendiri : Belum
Riwayat alergi: (-)
MAKANAN : ASI
ASI :Pernah

Satu suku kata: belum

Menunjuk satu gambar: belum
Gigi pertama : belum

Sampai umur : 1 tahun 6 bulan Eksklusif/tidak eksklusif

STATUS

BELUM

IMUNISASI

PERNAH

BCG
Hep B
POLIO
DPT

Campak

HIB

IPD/Pneumokokus

Varicella

Typhoid

Lain-lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA

Difteri (-)

Varicela (-)

Tetanus (-)

Diare (+)

Pertussis (-)

Kejang (-)

Demam typhoid (-)

Hepatitis (-)

TBC (-)

Morbili (-)

TIDAK TAHU

Asma bronchiale (-)

Malaria (-)

Ikterus neonatorum (-)

Lain-lain (-)

Anak (ke 3 dari 3 anak) Keguguran kali

No.

Sex

Umur

Sehat/ Sakit Apa

1.

Perempuan

24-2-2001

Sehat

2.

Perempuan

25-1-2014

Penderita

Karena

3.
4.
5.

Nama:

AYAH
Arianto

IBU
Normah

Umur

25 tahun

24 tahun

Pekerjaan

Wiraswasta

IRT

Pendidikan Terakhir

SD

SD

RIWAYAT KESEHATAN
Ayah : sehat
Ibu: sehat
Keluarga Lain : sehat
Masuk Bagian Anak disini ke : 2 kali
Tanggal :2-3-2014 Jam : 13:39:29 WITA
Meninggal tanggal jam :
Pulang tanggal jam:
Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke
Dirawat selama - bulan - hari - jam
PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA
Sex : Perempuan Umur : 1 bulan
BB : 3,8 kg
PB/TB : 49 cm
LLA : 12 cm
LK : 26 cm
LD : 35cm
LP : 33 cm
BB /TB : Terletak pada 2 SD
TB/U : Terletak diantara -2SD sampai -3SD

BB/U : Terletak diantara -1SD Median

Status gizi : Gizi buruk
KU: Sakit berat/Gizi buruk/ E4M6V5
TD : 100/60 mmHg
N : 150 /mnt
P : 60 /mnt
S : 37,80C
Pucat : (-)
Cyanosis : (+) Tonus: normal
Ikterus : (-)
Turgor : Baik
Kulit : SCAR BCG (-)
Edema: (-)
Kepala
: Mesocephal, normocephal
Muka
: Simetris kiri=kanan
Rambut
: Hitam, lurus, sukar dicabut
Ubun2 besar : Menutup (-)
Telinga
: otore (-) perdarahan telinga (-)
Mata
: Cekung (-)
Hidung
: Rinore (-) Pernapasan cuping hidung (+)
Bibir
: Kering (-)
Lidah
: Kotor (-)
Sel. Mulut : Stomatitis (-)
Caries : (-)
Gigi
:
Leher
: Kaku kuduk (-)
Tonsil
: T1-T1, Hiperemis (-)
Thoraks
Bentuk
: Simetris kiri = kanan
Payudara
: Tidak ada kelainan
Jantung
PP
: Ictus cordis tidak tampak
PR
: Thrill (-)
PK
: Batas atas ICS III kiri
Batas kiri linea midclavicularis sinistra
Batas kanan linea parasternalis dextra
PD
: BJ I/II murni regular, Bising (-)
Paru :
PP
: Simetris kanan = kiri
PR
: sela iga kiri= kanan
PK
: Sonor kiri = kanan
Batas paru hepar ICS VI dextra
Batas paru belakang kanan CV Th V
Batas paru belakang kiri CV Th XI
PD
: BP : Bronkovesikuler
BT : Ronki (+ I +) Nyaring
Perkusi (+) subcostal
Wheezing (-)

Intercostal (-)
Abdomen
PP
PD
PR

: Datar ikut gerak nafas

: Peristaltik (+) kesan normal
:
Lien
: Tidak teraba
Hati
: Tidak teraba
Massa
: Tumoer (-)
PK
: Timpani(+)
Kelenjar2 limfa
: Tidak ada pembesaran
Alat kelamin
: Tidak ada kelainan
Status pubertas
: A1 G1 P1
Anggota gerak
: Tidak ada kelainan
Kol. Vertebralis
Refleks fisiologis
KPR (+/+)
APR (+/+)
Refleks Patologis

: Scoliosis(-), Gibbus (-)

: Kesan normal
BPR (+/+)
TPR (+/+)
: Babinsky (-)

Diagnosa kerja:
1. Community Acquired Pneumonia

2/3/2014
07:00

S:
Sesak
ada,
batuk
lendir ada, demam
dan kejang tidak ada,
mual muntah tidak
ada,
anak
malas
makan dan minum.
BAB: Biasa, kuning
BAK: lancar, kuning
O:
KU : Lemah
T: 90/60 mmHg
P:
68x/menit
N: 130x/menit
S:
36,6 C

O2
nasal
kanul
1liter/menit
IVFD Dextrose 5 26
tetes/menit
Cefotaxime
175mg/12jam/IV
Gentamisin
10mg/12jam/IV

Pernapasan cuping
hidung (+)
Paru:
BP
:
Bronkovesikuler
BT : rhonci (+/+)
nyaring ,
wheezing
(-/-)
Retraksi
subcostal minimal.
Jantung :BJ I/II murni
regular
Bising (-)
Abdomen: peristaltic
(+), kesan normal
Hepar: dan lien tidak
teraba

3/3/2014
07:00

A:
Cummunity Aacquired
Pneumonia
P: Awasi tanda vital
S:
Sesak
ada,
batuk
lendir ada, demam
dan kejang tidak ada,
mual muntah tidak
ada,
anak
malas
makan dan minum.
BAB: Biasa, kuning
BAK: lancar, kuning
O:
KU : Lemah
T: 90/60 mmHg
P:
68x/menit
N: 130x/menit
S:
36,6 C
Pernapasan cuping
hidung (+)
Paru:
BP
:
Bronkovesikuler
BT : rhonci (+/+)
nyaring ,
wheezing
(-/-)
Retraksi

-O2
nasal
kanul
1liter/menit
-IVFD Dextrose 5 26
tetes/menit
-Cefotaxime
175mg/12jam/IV
-Gentamisin
10mg/12jam/IV
-Pasang OGT
-Proseling
susu
20cc/kgBB/hari
8x19 cc/OGT
-Konsul divisi nutrisi
dan
penyakit
metabolik
unruk
penatalaksanaan diet

subcostal minimal.
Jantung :BJ I/II murni
regular
Bising (-)
Abdomen: peristaltic
(+), kesan normal
Hepar: dan lien tidak
teraba

4/3/2014

A:
Cummunity Aacquired
Pneumonia
P: Awasi tanda vital
S:
Sesak
ada,
batuk
lendir ada, demam
dan kejang tidak ada,
mual muntah tidak
ada,
anak
malas
makan dan minum.
BAB: Biasa, kuning
BAK: lancar, kuning
O:
KU : Lemah
T: 100/60 mmHg
P: 120x/menit
N: 100x/menit
S:
37 C
BB=3,4kg
Pernapasan cuping
hidung (+)
Paru:
BP
:
Bronkovesikuler
BT : rhonci (+/+)
nyaring ,
wheezing
(-/-)
Retraksi
subcostal minimal.
Jantung :BJ I/II murni
regular
Bising (-)
Abdomen: peristaltic
(+), kesan normal
Hepar: dan lien tidak
teraba
A:

O2
nasal
kanul
1liter/menit
IVFD Dextrose 5 26
tetes/menit
Cefotaxime
175mg/12jam/IV
Gentamisin
10mg/12jam/IV
Energi=374kkal
Protein 14 gr
Poreng
susu
cc/kgBB/
= 8x 10 cc/OGT

20

5/3/2014

Cummunity Aacquired
Pneumonia
P: Awasi tanda vital
Awasi infeksi dengan
antibiotik
S:
Sesak
ada,
batuk
lendir ada, demam
dan kejang tidak ada,
mual muntah tidak
ada,
anak
malas
makan dan minum.
BAB: Biasa, kuning
BAK: lancar, kuning
O:
KU : Lemah
T: 90/60 mmHg
P:
64x/menit
N: 96x/menit
S:
36,6 C
BB=3,4kg
Pernapasan cuping
hidung (-)
Paru:
BP
:
Bronkovesikuler
BT : rhonci (+/+)
nyaring ,
wheezing
(-/-)
Retraksi
subcostal minimal.
Jantung :BJ I/II murni
regular
Bising (-)
Abdomen: peristaltic
(+), kesan normal
Hepar: dan lien tidak
teraba
A:
Community acquired
Pneumonia
P: Awasi tanda vital
Awasi infeksi dengan
antibiotik

O2
nasal
kanul
1liter/menit
IVFD Dextrose 5 26
tetes/menit
Cefotaxime
175mg/12jam/IV
Gentamisin
10mg/12jam/IV
Energi=374kkal
Protein 14 gr

Hasil Lab
2-03-2014
Nama Pemeriksaan
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa darah sewaktu
HEMATOLOGI
retikulosit

Tanggal
Apusan
darah tepi

URIN

RBC
HGB
HCT
MCV
MCHC
RDW
PLT
MPV

Jumlah 24 jam
Bobot jenis
Reaksi/ Ph
Warna
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Urobilin
Lain-lain:
darah
leukosit
Sedimen:
Leokosit
Eritrosit
Torak
Epitel
Kristal

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

97

Mg/dl

60-100

1,3

4-48

Metode

2-3-2014

NILAI NORMAL

5,5
13,8
41,8
93
30.6
33
15,4
67
7,2

3,4-5
10,6-16,4
32-50
83-107
27-37
31-37
11,5-14,5
150-450
6-11

L. E. D

1,0
0,7
78,2

LK. 0
10mm/1jm
Pr. 0
15mm/1jm
Lk.13 16g/%
Pr.12 14g/%
5000
10000/mm3
Lk.4,5
5,5juta/
Pr. 4,0 4.0m
Lk. 40 48%
Pr. 37 43%
150.000
1 - 3%
0 - 1%
2 - 6%

Limfosit

17,0

20 - 40%

Monosit

3,1

2 - 80%

H. B.

12.2

Leukosit

7300

Eritrosit

4,35.106

Hematokrit
PLT

DARAH

441.000

Defferensiasi

Eosinofil
Basofil
Neutrofil

ROUTINE
Lain-lain
MCV
MCH
MCHC
Na
K

Tanggal :

36,5

25/2/20
14

Kimia darah

Kreatinin
Ureum
Prot. Total
Alb
Glob
T.T.T
Kun.Kel
Ind.Lkt
Bil.Total
Bil.Direk
Bil.Ind
Fost.Akl
Total
Kolesterol
Kolesterol
Esterase
GDS
GDPP
S.G.O.T
S.G.P.T
L.D.H
Widal

0,40
12
3,6

131
38
13

0,5-1,5
20-40
6,0-7,8
4,0-5,2
1,3-2,7
75Maclag
an
12s
4-7
0,3-1
0,4
0,6
3-14
100-300
50-75
60-100
80-120
2-19
3-17
55-140
1:50
2-29

Pemerik
saan
Khusus

Foto

Thoraks Ap/
25-2-2014
Posisi asimetris, kondisi film cukup, inspirasi cukup
Bercak infiltrat pada kedua lapangan paru
Pemadatan KGB kedua hilus
Cor dalam batas normal, retrocardial dan retrasternal clear space
baik

Kedua sinus dan diafragma baik

Tulang-tulang intak
Kesan : Bronkopneumonia spesifik bilateral