Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMINTAAN PERBAIKAN

Nama

Tanggal dan Jam

Bagian/Ruang :

Pengajuan

Perihal

: Peralatan/Gedung/Utilities.

Pengambilan barang

No

Nama Barang

Spesifikasi

Jenis Kerusakan

Mengetahui
Meminta.
Menyetujui

(........................)
(..........................)

No

Tindakan Perbaikan

Menerima

(....................)
(.............................)

(....................................)

Status

Mengetahui

Anda mungkin juga menyukai