STATUS UJIAN

ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

Nama
Jenis Kelamin

ANAMNESIS

Umur
No RM
Ruang

:
:

:
:
:

Nama lengkap
: ______________________________
Tempat dan tanggal lahir
: _____________________
Nama Ayah
: _____________________________
Pekerjaan Ayah : _____________________________
Nama Ibu
: _____________________________
Pekerjaan Ibu
: _____________________________
Alamat
: _____________________________
_____________________________

Jenis Kelamin
Umur Pasien
Umur Ayah
Pendidikan Ayah
Umur Ibu
Pendidikan Ibu

: ______________
: ______________
: ______________
: ______________
: ______________
: ______________

Masuk RS Tanggal

Diagnosis masuk

Dokter yang merawat

Jam :

Co asissten

Tanggal
:
KELUHAN UTAMA
:
KELUHAN TAMBAHAN :
1. Riwayat penyakit sekarang : ( secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi Lengkap)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

RM-01
ILMU KESEHATAN ANAK

NO. RM :

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungannya dengan penyakit sekarang)

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah / ibu / kakek / nenek / saudara / tetangga *) Ikhtisar keturunan :
(gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan
kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb).

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor resiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang
didapat)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

RM-02
ILMU KESEHATAN ANAK

NO. RM :

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

3. Perkembangan dan kepandaian : (uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik kasar

4. Vaksinasi
A. Dasar
BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak

:
: +/:
:
:
:

Motorik halus

Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur

5.

Riwayat penyakit dahulu

6.

Sosial, ekonomi dan lingkungan :

Pendapatan keluarga perbulan :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

:
:
:
:
:

Bicara

Skar
di
di
di
di

:x
:
:
:
:

ILMU KESEHATAN ANAK

Sosial

B. Ulangan
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur
Pada umur

:
:
:
:
:
:

RM-03
NO. RM :

PEMERIKSAAN
JASMANI

Nama
Umur

:
:

Ruang
Kelas

:
:

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUM
Tanda utama
Nadi
Suhu badan
Pernafasan

:
:
:
:

Status gizi
Berat badan

Kg

cm

Lingkar kepala
BB/U
:
TB/U

x/ menit, isi dan tegangan

:
0
C
Tekanan darah :
x/ menit, tipe
Tinggi badan :

teratur / tidak
mm.Hg

cm

LK/U :

BMI/U :

Kesimpulan status gizi : __________________________ (berdasarkan standar WHO)

Kulit

Kelenjar getah

bening
Otot

Tulang

Sendi

PEMERIKSAAN KHUSUS :
Kepala
:
Bentuk

Ubun-ubun

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Pharing

Tonsil

Gigi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
Leher
:
Thoraks
:
Jantung : batas jantung jelaskan :
Suara jantung
:

RM-04
ILMU KESEHATAN ANAK

NO. RM :

Paru-paru
Depan

Kanan

Kiri

Belakang

Kanan

Kiri

Perut

Hati (terangkan)

Limfa

Anogenital

Extremitas

ukuran testis :
tungkai :

lengan :

kanan

Gerakan
Tonus

:
:

Trofi

Clonus

kiri

kanan

kiri

STATUS NEUROLOGIS
Reflek fisiologi
:
Reflek patologi

Sensibilitas

Saraf Otak

Rangsang Meningen
Kaku kuduk
Brudzinski I / II / III
Laseq

:
:
:

Kernig

RM-05
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI

RINGKASAN
ANAMNESIS &
PEMERIKSAAN JASMANI

ILMU KESEHATAN ANAK

Nama
Umur

:
:

NO. RM :

Ruang
Kelas

:
:

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya
meliputi data dasar singkat dari anamnesis / pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar

Diagnosis Diferensial :

Usulan Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis Kerja :

RM-06
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
Penatalaksanaan :

ILMU KESEHATAN ANAK

NO. RM :

1. Umum :

2. Khusus :

Pencegahan :

Penyuluhan :

Diperiksa oleh :
Dokter Muda :
Tanggal : .. Jam : ...

Diperiksa dan disahkan oleh :

Preceptor
Tanggal jam : .

Tanda tangan,

Tanda tangan,

(______________________________)
Nama lengkap

(______________________________)
Nama lengkap

RM-07