CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT LAVALETTE

2014
KARIES DENTIN GIGI SULUNG
Nama Pasien:

Umur:
Berat Badan:
..k

Tinggi
Badan:
..cm

Nomor Rekam
Medis:

.
perawatan : 1 x

Diagnosis Awal: Karies dentin Kode ICD 10 : K02.1

Rencana
gigi sulung
kunjungan
R. Rawat
Tgl/Jam
Tgl/Jam
Lama Rwt
Tarif/hr
Aktivitas Pelayanan
masuk:
keluar:
8 minggu
(Rp):
.

.
.
.
Admisi
Rawat Jalan
Kunjungan Poli Gigi ( tanggal )
IG
IRJ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
D
. . . . . . . . . .
Diagnosis:
Penyakit Utama
Karies dentin gigi sulung
Penyakit
Penyerta

Komplikasi
o Perdaraha
n
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
dokter
Konsultasi
Pemeriksaan
Penunjang:

F
oto
Periapikal

+/
-

+/
-

+/
-

Biaya
(Rp)

..

Tindakan::

T
umpatan
tetap

F
oto
periapikal

E
valuasi
Obat Obatan::

G
lass ionomer
cement

+/
+/
-

+/
-

+/
-

..

..

..

Hasil (Outcome):
Tidak
ada + / + / + / + / + / + / + /
keluhan
Tes
vitalitas + / + / + / + / + / + / + /
positif
Gambaran
ro + / + / + / + / + / + / + /
normal
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
Menjelaskan
+/ +/ +/ +/ +/ +/ +/
Resiko
Gigi
berlubang yang
tidak dirawat
Kontrol rutin ke + / + / + / + / + / + / + /
dokter Gigi

+/ +/ +/ +/ +/ +/ +/
..

+/
+/
+/
-

+/
+/
+/
-

+/
+/
+/
-

+/
+/
+/
-

+/
+/
+/
-

+/
-

+/
-

+/
-

+/
-

+/
-

+/
+/
-

+/
+/
-

+/
+/
-

+/
+/
-

+/
+/
-

Varians:

..

DPJP Admisi:

DPJP:

DPJP

Operasi:

DPJP
Anestesi .....
..................
Verifikator:

..

..

..

Diagnosis Akhir:
Utama
Penyert
a

Komplik
asi

Pulpitis
reversibel

..

..

..

Kode
ICD 10
K02.1

..

..

..

..

..

..

..

.. .. ..
Jumlah Biaya ..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9
CM

23.72
.
.
.
.
.