EVALUASI ANGKA KETIDAKLENGKAPAN CATATAN MEDIK

DI RUMAH SAKIT PUPUK KALTIM

BULAN JULI 2018 - MEI 2019

I. PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan salah satu bagian dari sistem pelayanan kesehatan.

Kualitas pelayanan Rumah Sakit dapat diketahui dari penampilan profesional

personil Rumah Sakit, efisiensi dan efektifitas pelayanan serta kepuasan pasien

(Suryawati, 2006). Meningkatnya segala bidang pembangunan mendorong

perubahan termasuk perubahan perilaku sebagai wujud eksplisit dari pola pikir

yang teradopsi secara sadar maupun tak sadar dari lingkungan sekitarnya

membuat pengetahuan masyarakat semakin meningkat. Oleh sebab itu

sebaiknya untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit harus

mempunyai standar pelayanan yang menjamin peningkatan mutu di semua

tingkat.
Rumah Sakit yang berkualitas dan bermutu merupakan salah satu sarana

untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan tujuan

tersebut pemerintah telah membuat Sistem Kesehatan Nasional (SKN) yaitu

suatu tatanan yang mencerminkan upaya bangsa Indonesia untuk meningkatkan

kemampuan mencapai derajat kesehatan yang optimal sebagai perwujudan

kesejahteraan umum seperti yang di maksud dalam Pembukaan Undang-

Undang Dasar 1945 (Soejitno, 2000).

Salah satu cara untuk menilai mutu sebuah rumah sakit adalah dengan

melihat mutu dari berkas rekam medis. Rekam medis adalah berkas catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (MenKes RI No

269/MENKES/PER/III/2008). Menurut Abdelhak (2001) sebuah rekam medis

dapat dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat, lengkap, dapat

dipercaya, valid, dan tepat waktu. Kegunaan dari rekam medis secara umum

adalah sebagai alat komunikasi, merencanakan, bukti tertulis, kepentingan

hukum, data-data yang berguna, dasar didalam perhitungan, dokumentasi

(Sabarguna, 2007).
Tujuan rekam medis secara akronim adalah ALFRED yang menpunyai nilai

untuk kepentingan administratif, hukum (legal), finansial, riset, edukasi dan

dokumentasi (Sabarguna, 2005). Selanjutnya dengan majunya teknologi,

kegunaan rekam medis dibagi atas tujuan primer yaitu untuk kepentingan pasien,

pelayanan pasien, manajemen pelayanan, menunjang pelayanan dan

pembiayaan serta tujuan sekunder dari rekam medis adalah untuk kepentingan

edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan (Dick, Steen dan Detmer,

1997).
Sementara itu, pengguna atau pemakai rekam medis adalah pihak-pihak

perorangan yang memasukkan, memverifikasi, mengkoreksi, menganalisis atau

memperoleh informasi dari rekaman, baik secara langsung maupun tidak

langsung (Pedoaman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan, 2008). Pengguna rekam medis tersebut juga terbagi menjadi 2 yaitu

pengguna primer dan sekunder. Pengguna primer rekam medis diantaranya

adalah tenaga dokter, perawat, tenaga klinis dan profesi kesehatan pendukung

seperti asisten dokter, fisioterapis, radiologi dan laboratorium (Dick, Steen dan

Detmer, 1997).
Pengguna sekunder rekam medis adalah perorangan yang tidak menangani

pasien secara langsung dan menggunakan data rekam medis untuk menilai

kinerja fasilitas kesehatan serta manfaat pelayanan yang diberikan. Dengan

adanya data yang masuk kedalam rekam medis akan memudahkan manajemen

dalam memperbaiki proses pelayanan, sarana, dan prasarana ke depan. Selain

itu pengguna sekunder dari rekam medis adalah pihak pengganti biaya

perawatan yang akan menelaah sejauh apa diagnosis yang terkait dengan biaya

perawatan. Penggantian biaya harus sesuai dengan diagnosa akhir dan atau

tindakan yang ditegakkan oleh dokter. Diagnosa ditegakkan dan dibubuhi tanda

tangan oleh dokter. Berdasarkan diagnosa tersebut Unit Rekam Medis akan

menetapkan nomor kode sesuai standar klasifikasi yang telah ditetapkan dalam

buku ICD-10 kemudian, kode tersebut akan diteruskan kepada pihak asuransi.

Sementar itu pengguna sekunder lainnya adalah kantor pasien, pengacara,

periset atau investigator klinis, wartawan dan pengambil kebijakan dalam hal ini

pemerintah. Pikah kepolisian juga merupakan pengguna sekunder yaitu

menggunakan rekam medis untuk pembuktian atau proses hukum dalam kasus-

kasus tertentu yang biasa disebut Visum et Repertum.

Fungsi utama rekam medis adalah untuk menyimpan data dan informasi

pelayanan pasien (Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana

Peleyanan Kesehatan, 2008). Agar fungsi ini dapat dicapai, banyak cara yang

digunakan seperti dengan melaksanakan ataupun mengembangkan sejumlah

sistem, kebijakan, dan proses pengumpulan, termasuk menyimpan secara

mudah diakses disertai dengan keamanan yang baik.

Sekarang ini seringnya terjadi tuntutan masyarakat akan transparansi

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit/instansi pelayanan

kesehatan lainnya yang sudah sedemikian besar harapannya sehingga rumah

sakit harus mampu memaparkan pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai

dengan berkas rekam medis yang terdokumentasi yang dapat

dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu, berkas rekam medis haruslah terisi

lengkap sehingga mutu pelayanan di rumah sakit secara aspek legal/hukum

dapat dipertanggungjawabkan.
 Menurut MenKes RI No 269/MENKES/PER/III/2008 isi rekam medis untuk

pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat identitas pasien, tanggal dan

waktu, hasil anamnase yang mencakup sekurang-kurangya keluhan dan riwayat

penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana

penatatalaksanaanya pengobatan dan tindakan, nama dan tanda tangan dokter

yang memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lainnya yang telah diberikan

kepada pasien.
Saat pemberi pelayanan kesehatan (dokter dan petugas kesehatan lainnya)

tidak mengisi atau tidak lengkap menuliskan isi rekam medis (Identitas pasien,

anamnase, kondisi, hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan, tanda

tangan dll), ini akan menyebabkan rekam medis tidak memiliki nilai guna dan

tidak dapat di pertanggung jawabkan secara aspek legal/hukum serta

menghambat bagi pengguna rekam medis lainnya.

Selain itu, rekam medis juga dapat digunakan pasien dalam mengajukan

klaim ke pihak asuransi. Ketika rekam medis tidak diisi oleh dokter secara baik

dan lengkap maka hal tersebut dapat memperlambat pasien dalam meproses

klaim asuransi kepada pihak asuransi. Hal ini juga akan berdampak pada mutu

dari pelayanan Rumah Sakit Pupuk Kaltim secara keseluruhan.

Oleh Karena itu perlunya di evaluasi angka ketidak lengkapan pengisian

Catatan Medik di Rumah Sakit Pupuk Kaltim

II. MENENTUKAN JUMLAH SAMPEL DENGAN RUMUS SLOVIN

Dalam suatu penelitian, seringkali kita tidak dapat mengamati seluruh

individu dalam suatu populasi. Hal ini dapat dikarenakan jumlah populasi yang

amat besar, cakupan wilayah penelitian yang cukup luas, atau keterbatasan

biaya penelitian. Untuk itu, kebanyakan penelitian menggunakan sampel.

Sampel adalah bagian dari populasi yang digunakan untuk menyimpulkan atau
menggambarkan populasi. Pemilihan sampel dengan metode yang tepat dapat

menggambarkan kondisi populasi sesungguhnya yang akurat, dan dapat

menghemat biaya penelitian secara efektif

Secara umum, terdapat dua pendekatan dalam metode pemilihan sampel.

Yakni probability sampling dan nonprobability sampling. Dalam metode

probability sampling, seluruh unsur (misalnya: orang, rumah tangga) dalam suatu

populasi memiliki kesempatan yang sama untuk dipilih dalam sampel. Dalam

metode ini, cara pemilihan sampel harus dilakukan secara acak (random).

Demikian pula dengan jumlah sampel minimum, harus dihitung secara matematis

berdasarkan probabilitas.

Metode Slovin

Pertanyaan dalam seringkali diajukan dalam metode pengambilan sampel

adalah berapa jumlah sampel yang dibutuhkan dalam penelitian. Sampel yang

terlalu kecil dapat menyebabkan penelitian tidak dapat menggambarkan kondisi

populasi yang sesungguhnya. Sebaliknya, sampel yang terlalu besar dapat

mengakibatkan pemborosan biaya penelitian.

Salah satu metode yang digunakan untuk menentukan jumlah sampel

adalah menggunakan rumus Slovin (Sevilla et. al., 1960:182), sebagai berikut

dimana
n=N/ (1+N e² )
n: jumlah sampel
N: jumlah populasi
e: batas toleransi kesalahan

(error tolerance)
Untuk menggunakan rumus ini, pertama ditentukan berapa batas toleransi

kesalahan. Batas toleransi kesalahan ini dinyatakan dengan persentase.

Semakin kecil toleransi kesalahan, semakin akurat sampel menggambarkan

 populasi. Misalnya, penelitian dengan batas kesalahan 5% berarti memiliki

tingkat akurasi 95%. Penelitian dengan batas kesalahan 2% memiliki tingkat

akurasi 98%. Dengan jumlah populasi yang sama, semakin kecil toleransi

kesalahan, semakin besar jumlah sampel yang dibutuhkan.

Yang menjadi populasi adalah berkas rekam medis rawat jalan selama

periode 1 tahun antara bulan juli 2018 hingga bulan mei 2019 yaitu sebanyak

117609 berkas rekam medis. Dengan menggunakan rumus slovin, dan akan

dilakukan audit berkas rekam medis dengan mengambil sampel dengan batas

toleransi 4 %
N = 117609/(1+117609*0,04²) = 1408 sampel

Jadi sampel yang akan di butuhkan adalah 1408 berkas rekam medis

III .HASIL DAN PEMBAHASAN

Kareteristik Kelengkapan Data Rekam Medis

Descriptive Statistics

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Nomor Rekam Medis 1408 1 1 1.00 .000
Nama Pasien 1408 1 1 1.00 .000
Umur Pasien 1408 1 1 1.00 .000
Jenis Kelamin Pasien 1408 1 1 1.00 .000
Tanggal Pelayanan 1408 1 1 1.00 .000
Anamnesis 1408 0 1 0.98 .011
Pemeriksaan Fisik 1408 0 1 0.99 .005
Hasil Penunjang 1408 1 1 1.00 .000
Diagnosa 1408 0 1 1.00 .001
Tindakan 1408 0 1 0.99 .006
Nama Dokter 1408 0 1 0.86 .101
Tanda Tangan Dokter 1408 0 1 0.92 .055
Valid N (listwise) 1408
 Nomor Rekam Medis
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Ada Nomor Rekam 1408 100.0 100.0 100.0
Medis

Dari 1408 rekam medis yang di tulis nomor rekam medis di Catatan Rekam Medis di Rumah

Sakit Pupuk Kaltim di tulis 100 %

Nama Pasien
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Tidak Ada Nama 1408 100.0 100.0 100.0
Pasien

Dari 1408 rekam medis yang di tulis nama pasien di Catatan Rekam Medis di Rumah Sakit

Pupuk Kaltim di tulis 100 %

Umur Pasien
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Ada Umur Pasien 1408 100.0 100.0 100.0

Dari 1408 rekam medis yang di tulis Umur pasien di Catatan Rekam Medis di Rumah

Sakit Pupuk Kaltim di tulis 100 %

Jenis Kelamin Pasien

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Ada Jenis Kelamin 1408 100.0 100.0 100.0
Dari 1408 rekam medis yang di tulis jenis kelamin pasien di Catatan Rekam Medis di

Rumah Sakit Pupuk Kaltim di tulis 100 %

Tanggal Pelayanan
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Ada Tanggal Lahir 1408 100.0 100.0 100.0

Dari 128 rekam medis yang di tulis tanggal pelayanan pasien di Catatan Rekam Medis di

Rumah Sakit Pupuk Kaltim di tulis 100 %

Anamnesis

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Tidak Ada Anamnesis 22 1.56 1.56 1.56

Ada Anamnesis 1386 98.4 98.4 100.0

Total 1408 100.0 100.0

Dari 1408 rekam medis yang ditulis anamesis pasien 1386 berkas (98.4 %) dan tidak ditulis

anamnesis 22 berkas (1.56 %) di Catatan Rekam Medis di Rumah Sakit Pupuk Kaltim.

Pemeriksaan Fisik

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Tidak Pemeriksaan 9 .63 .63 .63
Fisik
 Pemeriksaan Fisik
Ada Pemeriksaan 1399 99.3 99.3 100.0
Fisik
Total 1408 100.0 100.0

Dari 1408 rekam medis yang ditulis pemriksaan fisik 1399 berkas (99.3 %) dan tidak ditulis

pemeriksaan fisik 9 berkas (0.63 % %) di Catatan Rekam Medis di Rumah Sakit Pupuk

Kaltim.

Hasil Penunjang
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Ada Hasil Penunjang 1408 100.0 100.0 100.0

Dari 1408 berkas rekam medis yang ditulis hasil penunjang pasien di Catatan Rekam

Medis di Rumah Sakit Pupuk Kaltim di tulis 100 %

Diagnosa

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Tidak Ada Diagnosa 2 .14 .14 .14

Ada Pemeriksaan 1406 99.9 99.3 100.0

Fisik
Total 1408 100.0 100.0

Dari 1408 rekam medis yang ditulis diagnosa 1406 berkas (99.9 %) dan tidak ditulis

diagnosa 2 berkas (0.14 % ) di Catatan Rekam Medis Rumah Sakit Pupuk Kaltim.
 Terapi

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Tidak Ada Terapi 11 .78 .78 .78

Ada Pemeriksaan 1395 99.2 99.2 100.0

Fisik
Total 1408 100.0 100.0

Dari 1408 rekam medis yang ditulis terapi 1395 berkas (99.2 %) dan tidak ditulis tindakan

11 berkas (0.78 % ) di Catatan Rekam Medis Rumah Sakit Pupuk Kaltim.

Nama Dokter
Valid
Frequency Percent Percent Cumulative Percent
Valid Tidak Ada 201 14.2 14.2 14.2
Nama Dokter
Ada Nama 1207 85.7 85.7 100
Dokter
Total 1408 100.0 100.0

Dari 1408 rekam medis yang ditulis nama dokter 1207 berkas (85.7 %) dan tidak ditulis

nama dokter 201 berkas (14.2 % ) di Catatan Rekam Medis Rumah Sakit Pupuk Kaltim
 Tandatangan Dokter

Valid
Frequency Percent Percent Cumulative Percent
Valid Tidak Ada 109 7.74 7.74 7.74
Tanda tangan
Dokter
Ada 1299 92.2 99.2 100.0
Tandatangan
Dokter
Total 1408 100.0 100.0

Dari 1408 rekam medis yang ditulis nama dokter 1299 berkas (92.2 %) dan tidak ditulis

nama dokter 109 berkas (7.74 % ) di Catatan Rekam Medis Rumah Sakit Pupuk Kaltim

III. KESIMPULAN
1. Dari 1408 rekam medis yang di tulis nomor rekam medis di Catatan Rekam Medis di
Rumah Sakit Pupuk Kaltim di tulis 100 %

2. Dari 1408 rekam medis yang di tulis nama pasien di Catatan Rekam Medis di
Rumah Sakit Pupuk Kaltim di tulis 100 %

3. Dari 1408 rekam medis yang di tulis Umur pasien di Catatan Rekam Medis di
Rumah Sakit Pupuk Kaltim di tulis 100 %

4. Dari 1408 rekam medis yang di tulis jenis kelamin pasien di Catatan Rekam Medis
di Rumah Sakit Pupuk Kaltim di tulis 100 %

5. Dari 128 rekam medis yang di tulis tanggal pelayanan pasien di Catatan Rekam
Medis di Rumah Sakit Pupuk Kaltim di tulis 100 %

6. Dari 1408 rekam medis yang ditulis anamesis pasien 1386 berkas (98.4 %) dan
tidak ditulis anamnesis 22 berkas (1.56 %) di Catatan Rekam Medis di Rumah Sakit
Pupuk Kaltim.

7. Dari 1408 rekam medis yang ditulis pemriksaan fisik 1399 berkas (99.3 %) dan
tidak ditulis pemeriksaan fisik 9 berkas (0.63 % %) di Catatan Rekam Medis di
Rumah Sakit Pupuk Kaltim.

8. Dari 1408 berkas rekam medis yang ditulis hasil penunjang pasien di Catatan
Rekam Medis di Rumah Sakit Pupuk Kaltim di tulis 100 %
 9. Dari 1408 rekam medis yang ditulis diagnosa 1406 berkas (99.9 %) dan tidak ditulis
diagnosa 2 berkas (0.14 % ) di Catatan Rekam Medis Rumah Sakit Pupuk Kaltim.

10. Dari 1408 rekam medis yang ditulis terapi 1395 berkas (99.2 %) dan tidak ditulis
tindakan 11 berkas (0.78 % ) di Catatan Rekam Medis Rumah Sakit Pupuk Kaltim.

11. Dari 1408 rekam medis yang ditulis nama dokter 1207 berkas (85.7 %) dan tidak
ditulis nama dokter 201 berkas (14.2 % ) di Catatan Rekam Medis Rumah Sakit
Pupuk Kaltim

12. Dari 1408 rekam medis yang ditulis nama dokter 1299 berkas (92.2 %) dan tidak
ditulis nama dokter 109 berkas (7.74 % ) di Catatan Rekam Medis Rumah Sakit
Pupuk Kaltim

IV. SARAN
1. Sebaiknya Petugas pemberi asuhan (PPA) dalam menulis hasil pelayanan di
catatan rekam medis lebih lengkap sesuai dengan panduan pengisian rekam
medis terintegrasi yang diberlakukan di Rumah Sakit Pupuk Kaltim
2. Resosialisasi SPO penulisan rekam medis ke Pemberi Pelayanan Asuhan
3. Melakukan pengadaan stempel nama PPA
4. Review secara berkala Ketidak lengkapan pengisian catatan medis
5. Hasil ketidak lengkapan pengisian catatan rekam medis dialkukan feedback
selanjutnya ke Pemberi Pelayanan Asuhan ( dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan )
6. Hasil pelayanan di rawat jalan berdasrkan Permenkes RI
269/MENKES/PER/III/2008 sekurang-kurangnya berisi
 identitas pasien,
 Tanggal dan waktu,
 hasil anamnase yang mencakup sekurang-kurangya keluhan dan
riwayat penyakit,
 hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
 diagnosis,
 Rencana Penatalaksanaannya
 pengobatan dan tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan
 Persetujuan Tindakan bila diperlukan
 Nama dan Tandatangan dokter, perawat atau yang memberikan
pelayanan
7. Rekam medis di buat secara tertulis, lengkap dan jelas sesuai Permenkes RI
269/MENKES/PER/III/2008 pasal 2
8. Setiap pencatatn dalam rekam medis harus dibubuhi nama, tandatangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan lain
Bontang , 11 Juni 2018

Dr Dian Ekasari
Ketua Panitia Rekam Medis