TRANSLETAN ADAM VICTOR TRAUMA SEREBROVASKULER

Hubungan fraktur tengkorak untuk cedera otak telah dilihat

dalam mengubah perspektif sepanjang sejarah subjek ini. dalam
paruh pertama abad ini, patah tulang mendominasi pemikiran para
profesi medis, dan lesi otak dianggap sebagai sekunder.
Kemudian, diketahui bahwa tengkorak, meskipun kaku, masih
cukup fleksibel untuk menghasilkan sebuah pukulan yang bisa melukai otak
tanpa
menyebabkan fraktur. Oleh karena itu adanya fraktur, meskipun
ukuran kasar dari kekuatan yang otak telah terkena,
tidak lagi dianggap sebagai indeks sempurna dari kehadiran otak cedera. Bahkan
dalam cedera kepala yang fatal, otopsi mengungkapkan suatu utuh
tengkorak di beberapa persen 20 sampai 30 kasus (lihat juga halaman 754).
sebaliknya,
banyak pasien menderita patah tulang tengkorak tanpa serius atau
berkepanjangan gangguan fungsi otak, terutama karena energi
dari pukulan didisipasikan dalam fraktur.
Kecenderungan modern harus prihatin terutama dengan kehadiran
atau tidak adanya cedera otak daripada dengan fraktur
tengkorak itu sendiri. Namun demikian, patah tulang tidak dapat diberhentikan
tanpa
lanjut komentar untuk beberapa alasan. Kehadiran fraktur
selalu memperingatkan tentang kemungkinan yang mendasari cedera otak.
Secara keseluruhan,
cedera otak diperkirakan 5 sampai 10 kali lebih sering dengan
patah tulang tengkorak dibandingkan tanpa mereka dan mungkin 20 kali lebih
sering
dengan patah tulang yang parah dan ganda. Selain itu, patah tulang
mengasumsikan
pentingnya dengan menunjukkan lokasi dan keparahan kemungkinan
kerusakan otak, dalam memberikan penjelasan untuk saraf kranial tertentu
kelumpuhan, dan dalam menciptakan jalur potensial untuk masuknya bakteri
dan udara atau egress dari cairan cerebrospinal (CSF). Dalam semua
menghormati, patah tulang melalui dasar tengkorak adalah dari makna khusus,
lebih dari orang-orang dari kubah tengkorak, dan dianggap
di bawah ini.
Tengkorak Fraktur basal dan kranial
Cedera saraf
Beberapa situs besar dan arah patah tulang tengkorak basilar adalah
ditunjukkan dalam Gambar. 35-2. Satu dengan mudah dapat melihat
kemungkinan
cedera pada saraf kranial dalam kaitannya dengan patah tulang tersebut.
Fraktur dasar yang sering sulit untuk mendeteksi di
film tengkorak polos, tapi kehadiran mereka harus selalu
dicurigai jika salah satu dari sejumlah karakteristik
tanda-tanda klinis pada bukti. Fraktur petrosa
piramida sering deformasi kanalis auditorius eksternal atau
air mata membran timpani, dengan kebocoran yang dihasilkan
dari CSF (otorrhea), atau, darah dapat mengumpulkan balik
membran timpani utuh dan menghitamkan itu. Jika fraktur
lebih meluas posterior, merusak sigmoid
sinus, jaringan di belakang telinga dan lebih dari mastoid yang
1

proses menjadi berawa dan berubah warna (tanda Pertempuran).

Fraktur tengkorak basal anterior juga dapat menyebabkan
darah bocor ke dalam jaringan periorbital, memberikan suatu
karakteristik "rakun" atau "panda beruang" penampilan.
Kehadiran tanda-tanda ini panggilan untuk CT scan
dari dasar tengkorak menggunakan pengaturan jendela tulang
mendeteksi fraktur.
Keberadaan patah tulang basal umumnya
ditunjukkan dengan tanda-tanda kerusakan saraf kranial. Para penciuman,
saraf wajah, dan pendengaran adalah yang paling
bertanggung jawab terhadap cedera, namun salah satu, termasuk kedua belas,
mungkin rusak. Anosmia dan kerugian nyata dari
rasa (sebenarnya hilangnya persepsi rasa aromatik,
sejak SD modalitas rasa yang utuh)
adalah gejala sisa sering cedera kepala, terutama
dengan jatuh di bagian belakang kepala. Pada sebagian besar
kasus anosmia adalah permanen. Jika sepihak, itu akan
tidak diperhatikan oleh pasien. Mekanisme ini
gangguan yang dianggap sebagai perpindahan dari
otak dan robeknya filamen syaraf penciuman dalam
atau dekat piring berkisi, di mana mereka
Tentu saja.
Sebuah fraktur di atau dekat sella dapat merobek tangkainya
dari kelenjar pituitari, dengan diabetes insipidus yang dihasilkan.
Jarang seperti patah tulang dapat menyebabkan perdarahan dari
adenoma hipofisis yang sudah ada sebelumnya dan menghasilkan sindrom
hipofisis
ayan (halaman 577). Sebuah fraktur tulang sphenoid dapat
menyayat saraf optik, dengan kebutaan dari awal. Para
murid adalah tidak reaktif terhadap rangsangan cahaya langsung tapi masih
bereaksi terhadap
cahaya stimulus untuk mata berlawanan (konsensual refleks). Optik
disk menjadi pucat, yaitu, atropik, setelah selang beberapa minggu.
Cedera parsial hasil saraf optik di scotomas dan merepotkan
mengaburkan visi.
Oculomotor cedera saraf lengkap ditandai dengan ptosis,
sebuah perbedaan dari bola mata yang terkena dengan beristirahat di sebuah
menculik
dan sedikit tertekan posisi, kehilangan medial dan sebagian besar
vertikal gerakan mata dengan diplopia, dan, tetap melebar
murid, seperti dijelaskan dalam Bab. 13. Diplopia yang lebih buruk pada mencari
bawah, dan memiringkan kepala kompensasi menyarankan saraf troklearis
cedera. Dalam serangkaian 60 pasien dengan cedera kepala, Lepore ditemukan
bahwa kelumpuhan saraf keempat adalah penyebab paling umum dari diplopia,
terjadi
secara sepihak dua kali lebih sering bilateral, diikuti di frekuensi
oleh kerusakan pada salah satu atau kedua saraf ketiga, kemudian, paling sering,
seorang
palsi saraf unilateral atau bilateral keenam. Lima pasien telah
palsi yang mencerminkan kerusakan lebih dari satu saraf, dan tujuh
mengalami gangguan supranuclear konvergensi. Para subarachnoid panjang
jalannya saraf keempat biasanya diberikan sebagai penjelasan untuk
sering cedera, tetapi mekanisme ini belum pernah divalidasi.
Gangguan motorik saraf optik dan okular harus dibedakan
2

dari mereka karena perpindahan dari dunia akibat langsung

cedera pada orbit dan otot-otot oculomotor.
Cedera pada divisi oftalmik dan rahang dari trigeminal
saraf mungkin hasil baik patah tulang basal di
fosa kranial tengah atau cedera ekstrakranial langsung ke
cabang saraf. Mati rasa dan parestesia kulit yang disediakan
oleh saraf (s) atau neuralgia dapat mengganggu gejala sisa
dari cedera.
Nervus facialis dapat terlibat dalam salah satu dari dua cara. Dalam
pertama jenis cedera, terkait dengan patah tulang melintang melalui
tulang petrosa, ada facial palsy langsung, mungkin karena
memar atau lintang saraf. Anastomosis bedah telah
kadang-kadang berhasil dalam situasi ini. Yang kedua, lebih
jenis umum, terkait dengan fraktur longitudinal petrosa
tulang, facial palsy kemudian sering menjadi tertunda untuk beberapa
hari-urutan yang mungkin disalahtafsirkan sebagai perkembangan dari
lesi intrakranial traumatik. Jenis yang terakhir ini biasanya sementara,
dan mekanisme yang tidak diketahui.
Cedera pada saraf kranial kedelapan karena patah tulang petrosa
menghasilkan kehilangan pendengaran atau vertigo postural dan nistagmus
datang pada segera setelah trauma. Karena ketulian saraf
cedera harus dibedakan dari gangguan pendengaran-nada tinggi karena
cedera koklea dan dari ketulian yang disebabkan oleh perdarahan ke dalam
telinga tengah dan gangguan dari rantai tulang pendengaran (tuli konduksi).
Juga, vertigo harus dibedakan dari yang sangat umum
gejala pusing pasca trauma dibahas dalam bagian selanjutnya. Sebuah
fraktur melalui saluran hypoglossal menyebabkan kelemahan dari satu sisi
lidah. Perlu diingat bahwa pukulan ke atas
leher juga dapat menyebabkan kelumpuhan saraf kranial yang lebih rendah, baik
dengan langsung
cedera pada ekstensi perifer mereka atau sebagai hasil dari arteri karotis
diseksi, salah satu dari segmennya serviks atau intrakranial.
Fistula karotis-gua
Sebuah fraktur basal melalui tulang sphenoid dapat menyayat internal
karotis arteri atau salah satu cabang intracavernous yang mana itu terletak
pada sinus kavernosa. Dalam beberapa jam atau hari atau dua, menodai suatu
berdenyut exophthalmos berkembang sebagai darah arteri memasuki sinus
dan distensi vena oftalmik superior dan inferior yang kosong
ke dalam sinus. Orbit terasa kencang dan menyakitkan, dan mata dapat
menjadi sebagian atau seluruhnya bergerak karena tekanan pada
saraf mata melintasi sinus (Gambar 14-4). Saraf keenam
dipengaruhi paling sering dan saraf ketiga dan keempat kurang sering.
Juga, mungkin ada kehilangan penglihatan karena iskemia dari
saraf optik dan retina, kemacetan pembuluh darah retina dan glaukoma
faktor-faktor tambahan dalam kegagalan visual. Beberapa 5 persen sampai 10
dari
fistula sembuh secara spontan, tetapi sisanya harus dihapuskan
dengan cara radiologis intervensi (oleh balon dilepas
dimasukkan ke dalam arteri karotis melalui kateter transfemoral) atau oleh
langsung bedah perbaikan fistula (lihat Stern).
Tidak semua karotid-kavernosa fistula yang traumatis. Mereka kadang-kadang
terjadi dengan pecahnya aneurisma sakular intracavernous
atau dalam Ehlers-Danlos penyakit, dimana jaringan ikat adalah
cacat, menyebabkan atau dapat dijelaskan.
3

Pneumocephalus, Aerocele, dan

Rhinorrhea (Cerebrospinal Fluid Leak)
Jika kulit di atas patah tulang tengkorak yang terkoyak dan mendasari
meninges yang robek, atau jika fraktur melewati dinding bagian dalam
dari sinus paranasal, bakteri dapat memasuki rongga tengkorak, dengan
mengakibatkan meningitis atau pembentukan abses. Juga, CSF yang bocor ke
sekarang sinus sebagai cairan yang encer dari hidung (rinorea CSF).
Debit hidung dapat diidentifikasi sebagai CSF dengan pengujian
untuk glukosa dengan pita uji diabetes (lendir memiliki glukosa tidak) atau
dengan
kehadiran fluorescein atau iodinasi pewarna larut air yang
disuntikkan ke dalam ruang subaraknoid lumbalis dan kemudian diserap oleh
pledgets ditempatkan di rongga hidung. Kebanyakan kasus akut Rhinorrhea CSF
sembuh dengan sendiri. Jika kondisi ini terus-menerus atau rumit
oleh sebuah episode meningitis, perbaikan dura mater robek
diindikasikan. Penggunaan antibiotik profilaksis untuk mencegah meningitis
dari kebocoran CSF hidung saat ini tidak disukai, tapi banyak
ahli bedah saraf melanjutkan praktek ini, terutama pada anak (lihat
halaman 599).
Sebuah koleksi udara dalam rongga tengkorak (aerocele) adalah umum
terjadinya berikut tengkorak fraktur atau mengikuti bedah saraf diperpanjang
prosedur. Hal ini biasanya ditemukan (oleh CT scan) di epidural
atau subdural ruang atas Convexities serebral atau antara
belahan dan hanya melayani untuk memperingatkan rute potensial untuk
masuknya bakteri ke dalam tengkorak. Koleksi kecil dari udara secara
biasanya diserap tanpa insiden, tetapi koleksi besar udara dapat
bertindak sebagai massa dan menyebabkan pemburukan klinis setelah cedera
(ketegangan
pneumocranium; Gambar. 35-3). Menghirup oksigen 100% memiliki bermanfaat
efek, namun aspirasi jarum dari udara diperlukan jika itu yang menyebabkan
tanda-tanda klinis (Gambar 35-3).
Depresi ("Derby topi") fraktur signifikansi hanya jika
dura mendasarinya terkoyak atau otak dikompresi oleh lekukan
tulang. Mereka kemudian harus diperbaiki melalui pembedahan, sebaiknya
dalam 24 sampai 48 jam pertama
"Bayi Terguncang" Sindrom
Bentuk trauma craniocerebral pada bayi dikenal dalam jumlah besar
darurat praktek tetapi dapat terjawab jika tidak secara khusus dipertimbangkan.
Seperti namanya, trauma biasanya menghasut kekerasan
gemetar tubuh atau kepala bayi, sehingga percepatan
dan perlambatan dari tempurung kepala dikombinasikan dengan serviks
whiplash. Kehadiran jenis cedera harus sering disimpulkan
dari kombinasi lesi pada studi pencitraan atau otopsi
pemeriksaan, tapi presisi dalam pemeriksaan sangat penting karena
nya forensik dan hukum implikasi. Diagnosis diduga dari
kombinasi subdural hematoma dan perdarahan retina,
seperti yang dirangkum oleh Bonnier dan rekan. Kadang-kadang ada
patah tulang tengkorak okultisme, tetapi lebih sering, ada sedikit atau tidak
langsung
kranial trauma. Lesi tambahan dapat terlihat pada MRI difusi tertimbang,
terutama dalam hal putih dari corpus callosum
dan daerah temporo-parietal-occipito. sindrom ini
4

memberikan risiko tinggi untuk memperlambat pembangunan, ada dapat

diperoleh
mikrosefali mencerminkan atrofi otak konsekuen untuk kedua
memar dan infark. Sebuah awal yang rendah Glasgow Coma Scale
skor, perdarahan retina parah, dan patah tulang tengkorak yang terkait
dengan hasil yang buruk. Lama dan baru-baru ini patah tulang di bagian lain dari
tubuh harus membangkitkan kecurigaan sindrom ini
Menembus Luka Kepala
Rudal dan Fragmen Uraian di halaman-halaman sebelumnya
berlaku untuk tumpul, luka nonpenetrating tengkorak dan efeknya
pada otak. Gangguan termasuk dalam bagian ini adalah lebih
perhatian ahli bedah saraf dari ahli saraf. Di masa lalu,
perawatan luka craniocerebral menembus terutama keasyikan
dari dokter bedah militer, tapi-dengan meningkatnya jumlah
kejahatan kekerasan dalam masyarakat-seperti kasus telah menjadi biasa
di bangsal darurat rumah sakit umum.
Dalam kehidupan sipil, cedera rudal pada dasarnya disebabkan oleh peluru
ditembakkan dari senapan atau pistol pada kecepatan tinggi. Udara dikompresi
di depan peluru sehingga memiliki efek ledakan pada
memasuki kerusakan jaringan dan menyebabkan untuk jarak yang cukup
di trek rudal. Rudal fragmen, atau pecahan, potongan-potongan
meledak kerang, granat, atau bom dan adalah penyebab yang biasa
luka menembus tengkorak dalam masa perang. Para tengkorak luka yang
hasil dari rudal dan pecahan peluru telah diklasifikasikan oleh Purvis sebagai
tangensial, dengan laserasi kulit kepala, patah tulang tengkorak depresi, dan
meningeal dan laserasi otak, menembus, dengan di-driven
partikel logam, rambut, kulit, dan fragmen tulang, dan melalui-andthrough
luka. Pada luka tembus besar dari kecepatan tinggi
rudal, objek (seperti peluru) menyebabkan suhu tinggilesi coagulative yang steril dan untungnya tidak memerlukan
operasi. Dalam hal ini, pertimbangan utama adalah pengembangan
infeksi atau kebocoran CSF atau, dalam jangka panjang, epilepsi atau
aneurisma di pembuluh darah distal. Yang terakhir dianggap
hasil dari gangguan dari dinding kapal oleh kejutan energi tinggi
gelombang.
Jika otak ditembus di tingkat lebih rendah dari batang otak,
kematian seketika karena penangkapan pernapasan dan jantung.
Bahkan melalui-dan-melalui luka pada tingkat yang lebih tinggi, sebagai akibat
dari
energi terdisipasi dalam jaringan otak, dapat merusak pusat-pusat penting
cukup untuk menyebabkan kematian segera atau dalam waktu beberapa menit
80 persen dari kasus. Jika pusat-pusat vital yang tak tersentuh, yang langsung
masalah adalah perdarahan intrakranial dan meningkatnya tekanan intrakranial
dari pembengkakan jaringan otak trauma.
Setelah komplikasi awal ditangani dengan, bedah
masalah, sebagaimana digariskan oleh Meirowsky, yang dikurangi menjadi tiga:
pencegahan
infeksi oleh cepat dan radikal (definitif) debridemen, disertai
oleh administrasi antibiotik spektrum luas;
mengontrol tekanan intrakranial meningkat dan pergeseran struktur garis tengah
dengan menghilangkan bekuan darah dan pemerintahan yang kuat
agen dehidrasi manitol atau lainnya serta deksametason;
dan pencegahan komplikasi yang mengancam jiwa sistemik.
Ketika pertama kali terlihat, mayoritas pasien dengan menembus serebral
5

lesi koma. Sebuah fragmen logam kecil mungkin telah menembus

tengkorak tanpa menyebabkan gegar otak, tetapi ini tidak benar
rudal kecepatan tinggi. Dalam serangkaian dari 132 pasien dari tipe yang
terakhir
dianalisis oleh Frazier dan Ingham, kesadaran hilang di 120.
Kedalaman dan durasi koma tampaknya tergantung pada derajat
nekrosis serebral, edema, dan perdarahan. Pada seri dari Trauma Coma Data
Bank, tingkat kematian pada pasien 163 yang
awalnya koma dari tengkorak luka tembak adalah 88 persenlebih dari dua kali angka kematian yang hasil dari tumpul parah
cedera kepala. Pada muncul dari koma, pasien melewati
keadaan pingsan, kebingungan, dan amnesia, tidak seperti yang berikut
parah cedera kepala tertutup. Sakit kepala, muntah, vertigo, pucat,
berkeringat, lambatnya denyut nadi, dan peningkatan tekanan darah
Temuan umum lainnya. Fokal atau kejang fokal dan umum
terjadi pada fase awal cedera dalam beberapa 15 persen hingga 20 dari
kasus.
Pemulihan dapat mengambil berbulan-bulan. Frazier dan komentar Ingham
pada hilangnya "ingatan, fikiran lambat, ketidakpedulian, ringan
depresi, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, rasa kelelahan, mudah marah,
ketidakstabilan vasomotor dan jantung, kejang sering, sakit kepala dan
pusing, semua mengingatkan pada gejala sisa dari parah
cedera kepala tertutup dengan kontusio "Setiap kombinasi yang mungkin.
gejala fokal serebral dapat disebabkan oleh lesi tersebut. Para
klasik artikel oleh Feiring dan Davidoff dan juga oleh Russell dan oleh
Teuber, didaftarkan pada akhir bab ini, masih referensi sangat berguna
tentang hal ini.
Epilepsi adalah sequela paling bermasalah dan dijelaskan
di bawah ini. Ascroft dan juga Caveness, dalam meninjau Perang Dunia II
kasus, ditemukan bahwa sekitar setengah dari semua pasien dengan luka
yang telah menembus epilepsi dura akhirnya dikembangkan, paling
sering fokus di alam; angka yang dilaporkan oleh Caveness untuk Korea
Veteran Perang adalah tentang yang sama.
Rinorea CSF, dibahas sebelumnya dan dalam Bab. 30, dapat terjadi
sebagai manifestasi akut dari cedera penetrasi yang menghasilkan
fraktur melalui, tulang ethmoid frontal, atau sphenoid. Cairns
kasus-kasus akut terdaftar sebagai kelompok yang terpisah dalam klasifikasi nya
CSF rhinorrheas, yang lainnya adalah (1) suatu bentuk tertunda setelah
craniocerebral
cedera, (2) suatu bentuk yang mengikuti sinus dan operasi tengkorak,
dan (3) berbagai spontan. Pneumoencephalocele (aerocele) yaitu, udara yang masuk ke ruang subarachnoid serebral atau ventrikel secara
spontan
atau sebagai akibat dari bersin atau meniup hidung-bukti
dari pembukaan dari sinus paranasal melalui dura, sebagai
disebutkan sebelumnya dalam kaitannya dengan patah tulang tengkorak
(Gambar 35-3).
Cedera menghancurkan Tengkorak Selain tidak adanya gegar otak,
lesi serebral relatif jarang ini tidak ada yang khusus
fitur klinis atau masalah neurologis belum dibahas.
Cedera Lahir ini melibatkan kombinasi unik dari fisik
kekuatan dan sirkulasi-faktor oksigenasi dan dibahas secara terpisah
dalam Bab. 38.