LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI
I.
Nama
: Tn. Hendra
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 26 tahun
Status Perkawinan
: Belum menikah
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Tingkat Pendidikan
: Sarjana
Pekerjaan
: Tidak kerja
Alamat
Kebangsaan
: Indonesia
MRS
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
o Sensorium
: Compos Mentis
o Suhu
: 36,2 oC
o Berat Badan
: 65 kg
o Nadi
: 84 x/menit
o Pernafasan
: 20 x/menit
o Tinggi Badan
: 160 cm
o Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
o Turgor
: Baik
o Status Gizi
: Baik
Sistem Kardiovaskular
Sisem Respiratorik
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Kelainan Khusus
Mata :
o Gerakan
o Persepsi Mata
: +/+
Motorik
: - Tonus : eutoni
- Turgor : baik
- Koordinasi : baik
- Refleks
- Kekuatan : +5/+5
Sensibilitas
Fungsi Luhur
Kelainan khusus
: gr % (13,5-18 g/dl)
: mm3 (5000-10.000/mm3)
Leukosit
LED
: mm/jam
(0-10)
Hit. Jenis
: (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8)
Ht
:%
Trombosit
: mm3
(37-43 vol %)
(150.000 450.000/ mm3)
: normal
: Maroli
Umur
Alamat
Sebab Utama:
Os mengalami perubahan perilaku menjadi lebih mudah tersinggung dan
emosian.
Keluhan Utama
Bayi
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Riwayat Keluarga
Riwayat Pendidikan
- SD
- SMP
- SMA
- Universitas
Riwayat Perkawinan
Os belum menikah
Riwayat Pekerjaan
Os tidak bekerja.
PASIEN
INTERPRETASI
Assalamualaikum bapak.
Ali.
(PSIKOPATOLOGI)
Sikap kooperatif
melihat ke pemeriksa)
namanya pak?
(mengajak berjabat
lancar
tangan)
Tiga enam
Di Rumah Sakit.
dua belas!
pak?
Bapak tahu sekarang
bapak ada dimana?
sama siapa?
Gimana perasaan bapak?
Biaso bae
Afek sesuai
pak?
terganggu. Insight 1
pak?
Mood distimik
diracuni ?
racun!
ngelakuke pembuktian !
(melihat ke kakak kandung
siapa?
nah!
menjelaskan sekarang.
Pokoknyo adolah. Aku
Selain gebrak pintu,
jelaske di pengadilan!
menyampaikan kalau
ye!
sama aku!
memberitahu bapak?
Pak?
tadi pak?
disano.
Iyalah!
Discriminative
Dak ado. siapo yang nak
judgement terganggu
ngejer aku
Bapak merasa seperti
mana?
nyakiti aku.
Nyakiti bapak?
Delusion of influence
(+)
mempengaruhi pikiran
10
bapak?
kemaren.
Sudah. Tapi sudah pisah.
Kapan pisahnya?
Dari tahun 1996.
Kenapa bapak ada di
nusakambangan?
Bapak sejak kapan pakai
sabu-sabu?
Yo, namonyo jugo pergaulan
Bapak hanya memakai
sabu saja?
ini lah.
narkoba pak?
2008. dak lamo dari aku
Bapak lama pak di
pisah.
nusakambangan pak?
Daya ingat
baik
11
penjara?
Iya. Saya yakin! Itu bisikan
Sampai sekarang masih
ada suara yang
membisikkan bapak?
12
Bapak tidurnya
terganggu tidak?
mandi pak?
terganggu
dapat menyelesaikan
masalah yang bapak
hadapi?
Kontak fisik (+)
Kontak mata (+)
13
Perhatian
: Inadekuat
Sikap
: Kurang kooperatif
: Normoaktif
Ekspresi Fasial
: Normal
Verbalisasi
Kontak Psikis
: - Kontak Fisik
- Kontak Mata
: Tidak Ada
- Kontak Verbal
: Ada
: Ada
: Afek : Appropriate
Mood : Distimik
2. Hidup Emosi
Stabilitas
: Labil
Dalam-dangkal
: Normal
Pengendalian
: Terkendali
Adekuat-Inadekuat
: Adekuat
Echt-Unecht
: Echt
14
Skala Diferensiasi
: Normal
Einfuhlung
: Dapat dirabarasakan
Arus Emosi
: Cepat
Daya Konsentrasi
Orientasi
: Kurang
: - Tempat
: Baik
- Waktu
: Baik
- Personal
: Baik
: Sesuai
Discriminative Judgement
: Terganggu
Discriminative Insight
: Terganggu. Insight 1
: Sesuai
: (-)
: (-)
Halusinasi Auditorik (-), halusinasi
: normal
c. Arus Pikiran
Inkoherensi (+)
Sirkumstansial (-)
Tangensial (-)
15
Terhalang (-)
Terhambat (-)
Perseverasi (-)
Verbigerasi (-)
d. Isi Pikiran
Preokupasi pikiran
Fobia (-)
Hipokondria (-)
e. Pemilikan Pikiran
Obsesi (-)
Alienasi (-)
5. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/hipobulia (-)
Vagabondage (-)
Katatonia (-)
Kompulsi (-)
Raptus/impulsivitas (-)
16
Mannerisme (-)
Autisme (-)
Logore (+)
Ekolalia (-)
Ekopraksia (-)
Mutisme (-)
7. Reality Testing Ability (RTA) : RTA terganggu pada alam perasaan, alam
perbuatan, dan alam pikiran.
VIII. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
Tidak dilakukan.
IX. RESUME
1. Identifikasi
Tn. Hendra/Laki-laki/26 tahun/belum menikah/islam/Sarjana/Tidak bekerja/
Kabupaten Pali/Indonesia/MRS tanggal
2. Status Internus
Sensorium
: compos mentis
TD
: 110/80 mmHg
: 84x/menit
RR
: 20x/menit
: 36,20C
Status gizi
: baik
17
Sistem respiratorik
3. Status neurologikus
Tidak ada kelainan
4. Status Psikiatrikus
Sebab utama
Keluhan Utama
1 tahun SMRS
Os sering terlihat
3 bulan SMRS
1 hari SMRS
Os mengamuk,
melamun
os meninggal karena
membanting-
Os lebih curiga
ipar os
memecahkan kaca
Os sering marah-
Os terobsesi untuk
marah
mengusut kasus
Os sering mengoceh
sendiri
kakak ipar os ke
Gejala os timbul
pengadilan.
Os merasa semua
bekerjasama untuk
membunuh os dengan
mengatakan os gila,
sementara os merasa
18
tidak gila.
Os dibawa ke rumah
sakit ERBA
SD
SMP
SMA
Riwayat Perkawinan
Os belum menikah
Riwayat Pekerjaan
Os tidak bekerja.
Riwayat Sosial Ekonomi
Os tinggal dengan orang tua os. Tingkat ekonomi cukup.
5. Psikopatologi
19
20
21
Psikofarmaka
Injeksi halloperidol 5 mg IM
Terapi psikososial
XIV. PROGNOSIS
Dubia ad bonam