STATUS PEDIATRIK

I.

IDENTIFIKASI
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Nama Ayah
e. Nama Ibu
f. Bangsa
g. Alamat

: An I
:11 tahun (lahir 1 Juni 2004)
: LAki-laki
:A
:B
: Indonesia
: Jl. Raya Desa Keman Keman, Pampangan, Kab. Ogan
Komering Ilir
h. Dikirim oleh : RSUD KA
i. MRS Tanggal : 22 April 2015, pukul 13.53 WIB
II.

ANAMNESIS
Tanggal
Diberikan oleh

( Subjektif / S)
: 27 April 2015 pukul 17.00 WIB
: Ayah penderita

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
: Demam
2. Keluhan tambahan
: Mual Muntah
3. Riwayat Perjalanan Penyakit:
14 hari SMRSMH pendeita demam tinggi mendadak, batuk (-) pilek (-) sakit
tenggorokan (+) keluar cairan dari telinga (-)BAB dan BAK seperti biasa (+) nyeri
kepala (+) nyeri sendi (+) anak belom dibawa berobat
10 hari SMRSMH anak masih demam anak dibawa ke mantri diberikan 4
macam obat (tidak tahu) demam turun kemudian naik kembali, BAB 3x cair BAK
biasa, muntah (+) mual (+), nyeri perut (+) mimisan 1sdm (+)
3 hari SMRSMH penderita panas semakin tinggi (+) BAB berwarna hitam
(+) dengan konsistensi lembek (+) BAK biasa (+) dibawa berobat ke puskesmas
dikatakan mengalami demam berdarah dirawat 3 hari, habis 6 kolf, demam turun
(+), anak sesak (+) tidak sering (+) karena tidak ada perubahan penderita dirujuk ke
RSUD Kayu Agung
+1 hari di RSUD Kayu Agung penderita dicek darah, dapatkan hasil Hb 9,3
Tombosit 88.000 Leukosit 6700. Anak tampak pucat, anak juga sesak, BAB berwarna
hitam (+) dengan konsistensi lembek BAK biasa (+) dikatakan ada kelainan darah
anak dirujuk ke RSMH
Selama + 7 hari di RSMH penderita mengalami sulit BAB, sesak (+), mual (+)
muntah (+) nyeri kepala (+)

B. RIWAYAT SEBELUM MASUK RUMAH SAKIT

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1

Masa Kehamilan : cukup bulan

Partus
: spontan pervaginam
Tempat
: di luar
Ditolong oleh : bidan
Tanggal
: 1 Juni 2004
BBL
: 4000 gram
PBL
: ayah tidak tahu
Lingkar kepala : ayah tidak tahu
2. Riwayat Makanan:
ASI
: lahir-1,5 tahun
Susu botol
:6 bulan- 1 tahun
Bubur Nasi
: 4-6 bulan
Nasi Tim/lembek: 9-13 bulan
Nasi Biasa
:13 bulan keatas
Daging :
jarang dalam 1 bulan

Tempe : 1 potong
Tahu : 2 potong
Sayuran: jarang
Buah : jarang
Lain-lain:
Kesan : riwayat makanan kurang
Kualitas: buruk

3. RIWAYAT IMUNISASI

BCG
DPT 1
HEPATITIS B
1
Hib 1
POLIO 1
CAMPAK

Umur
0 bulan
2 bulan
2 bulan
(-)
2 bulan
9 bulan

IMUNISASI DASAR
Umur
DPT 2
HEPATITIS B
2
Hib 2
POLIO 2

3 bulan
3 bulan
(-)
3 bulan

4 bulan
4 bulan

ULANGAN
Umur
(-)
(-)
(-)

(-)
4 bulan
(-)

(-)
(-)
(-)

Umur
DPT 3
HEPATITIS B
3
Hib 3
POLIO 3
POLIO 4

KESAN : imunisasi dasar tidak lengkap

4. RIWAYAT KELUARGA
Perkawinan
: tidak sedarah
Umur
: 27 tahun (ayah) 25 (ibu)
Pendidikan
: tamatan SMP
Penyakit yang pernah diderita: tidak ada
5. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Berdiri
Berbalik
Tengkurap
Merangkak
Duduk

:11 bulan
: 3 bulan
:4 bulan
:6 bulan

Berjalan
Berbicara
Kesan

:12 bulan
:12 bulan
: sesuai masa
perkembangan

:8 bulan

6. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Batuk pilek tetapi jarang

III. PEMERIKSAAN FISIK ( Objektif / O)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: kompos mentis
BB
: 31 Kg
PB atau TB
:140 Cm
3

Status gizi
: Gizi baik
BB/U
:94,59 %
TB (PB)/U
: 96,5 %
BB/TB (PB)
: 88,6 %
Lingkar kepala
:
Cm (
SD)
Edema ( + / - ), sianosis ( + / - ), dispnue ( + / - ), anemia ( + / - ), ikterus ( + / - ),
dismorfik ( + / - )
Suhu
: 36,2 OC
Respirasi
:
38
x/menit,
Tipe Pernapasan
: torakoabdominal
Tekanan Darah
:
100/70 mmHg
Nadi
:
80
x/ menit,
Isi/kualitas
: cukup
Regularitas
: reguler

Kulit

: tampak anemis

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA :
MATA : Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) muka sembab minimal (+)
MULUT :circum oris sianosis (-) anemis (+)
GIGI
:tidak ada kelainan
LIDAH : atrofi papil (+) vasikulasi (-)
FARING/TONSIL
HIPEREMIS : tidak ada

T1
LEHER
INSPEKSI
PALPASI

THORAX
INSPEKSI

/ T1

: tortikolis (-)
: Pembesaran KGB (-)

: Simetris, retraksi dada (-)

4

PALPASI

:ictus cordis tidak teraba

A. PARU
PERKUSI
AUSKULTASI
Vesikuler
Ronkhi
Wheezing
B. JANTUNG
PERKUSI

: sornor pada kedua lapang paru

: (+) normal
: (-/-)
(- / -)
: dalam batas normal

AUSKULTASI :
Bunyi jantung I
Mitral
: normal
Trikuspid
:normal
Bunyi jantung II
Pulmonal
:normal
Aorta
:normal
Bising jantung

: Murmur (-) gallop (-)

ABDOMEN
INSPEKSI

: Datar

PALPASI

:Lemas

PERKUSI

:timpani

AUSKULTASI

:bising usus normal (+)

HEPAR

: tidak teraba

LIEN

: tidak teraba

GINJAL

: tidak ada kelainan

EKSTREMITAS
INSPEKSI
Bentuk
Deformitas

: Normal
:Tidak ada
5

Edema
Trofi
Pergerakan
Tremor
Pergerakan
Tremor
Chorea
Akral
Lain-lain

: Tidak ada
: Tidak ada
:Luas
: Tidak ada
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada
: Tidak ada
:Hangat
: CRT < 3

INGUINAL
Kelenjar Getah Bening
Lain-lain

: Tidak teraba
:

GENITALIA
LAKI-LAKI :
Phimosis
Testis
Scrotum

:Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa
: Tidak diperiksa

STATUS NEUROLOGIS
Lengan
Kanan

kiri

Kanan

Tungkai
Kiri

Gerakan

Luas

Luas

Luas

Luas

Kekuatan

Tonus

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Normal

Fungsi motorik

Klonus
Reflex fisiologis

Normal

Normal

Reflex patologis

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Gejala rangsang meningeal

Tidak ada

Fungsi sensorik

Tidak ada kelainan

Nervi craniales

Tidak ada kelaianan

Reflex primitif

Tidak ada

Tidak ada

V. RESUME
1. Keluhan Utama
: Demam
2. Keluhan tambahan
: Mual Muntah
3. Riwayat Perjalanan Penyakit:
14 hari SMRSMH pendeita demam tinggi mendadak, batuk (-) pilek (-) sakit
tenggorokan (+) keluar cairan dari telinga (-)BAB dan BAK seperti biasa (+) nyeri kepala
(+) nyeri sendi (+) anak belom dibawa berobat
10 hari SMRSMH anak masih demam anak dibawa ke mantri diberikan 4
macam obat (tidak tahu) demam turun kemudian naik kembali, BAB 3x cair BAK biasa,
muntah (+) mual (+), nyeri perut (+) mimisan 1sdm (+)
3 hari SMRSMH penderita panas semakin tinggi (+) BAB berwarna hitam (+)
dengan konsistensi lembek (+) BAK biasa (+) dibawa berobat ke puskesmas dikatakan
mengalami demam berdarah dirawat 3 hari, habis 6 kolf, demam turun (+), anak sesak (+)
tidak sering (+) karena tidak ada perubahan penderita dirujuk ke RSUD Kayu Agung
+1 hari di RSUD Kayu Agung penderita dicek darah, dapatkan hasil Hb 9,3
Tombosit 88.000 Leukosit 6700. Anak tampak pucat, anak juga sesak, BAB berwarna hitam
(+) dengan konsistensi lembek BAK biasa (+) dikatakan ada kelainan darah anak dirujuk
ke RSMH
Selama + 7 hari di RSMH penderita mengalami sulit BAB, sesak (+), mual (+)
muntah (+) nyeri kepala (+)
VI. DAFTAR MASALAH
1. Takipnea
2. Mual muntah
3. Konstipasi
4. Anemis

VII. DIAGNOSIS BANDING

Demam tifoid dd/ infeksi dengue + Anemia dd/ defisiensi Fe

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Demam Tifoid

IX. TATALAKSANA (Planning / P)

a. PEMERIKSAAN ANJURAN
Periksa ferritin, TIBC, Fe

b. TERAPI ( SUPORTIF SIMPTOMATIS-CAUSATIF)

NON FARMAKOLOGIS
Tirah baring

FARMAKOLOGIS
Kloramfenikol 75mg/kgBB/hari 2250 mg/hari dosis maks 2 gram dibagi 4 dosis
selama 10-14 hari 4 x 2 tab sehari
Paracetamol 10mg/kgBB/kali 300mg jika T > 38,5C

c. DIET
Diet bubur saring (50kkal/BBideal/hari) 1750 kkal/hari

d. MONITORING
Balance cairan
Gejala gastrointestinal konstpasi
Kurva suhu

e. EDUKASI
Jaga pola makan yang benar
Utamakan cuci tangan sebelum makan

X. PROGNOSIS
a. Qua ad vitam

: bonam

b.Qua ad functionam

: bonam

c. Qua ad sanationam

: bonam