KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat ALLAH SWT dan berkat rahmat dan
hidayahnya kami dapat menyelesaikan makalah seminar yang berjudul Asuhan
Keperawatan pada Tn.A dengan valnus laseratum di ruang Unit Gawat Darurat
RS. MH Thamrin Jakarta
Penulisan makalah ini merupakan suatu tahap dalam pemenuhan tugas praktik
klinik di RS.MH Thamrin Jakarta yang mana makalah ini juga dimaksudkan
sebagai bahan penyaji dalam melaksanakan seminar.
Dalam menyelesaikan makalah ini , penulis dibantu oleh banyak pihak yang tidak
dapat disebut satu persatu yang dalam kesempatan ini penulis mengucapkan
terima kasih atas bantuan yang diberikan secara material dan spiritual.
Penulis menyadari bahwa dalam makalah ini banyak terdapat kekurangan,
dikarenakan keterbatasan pengetahuan dan kemampuan kami dalam menjalani
pembuatan makalah seminar ini , dan untuk lebih lanjut kami sangat
mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk hasil yang lebih
baik dimasa yang akan dating.
Demikianlah makalah ini kami sampaikan semoga berguna bagi para pembaca
dan penulis haturkan maaf atas kesalahan yang terdapat.

Jakarta, Juni 2016

Kelompok UGD RS.MH Thamrin

DAFTAR ISI

Cover
1

Kata pengantar

................................................

Daftar isi

................................................

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................

4
5
5
5
6
6
6

BAB I

:PENDAHULUAN

A. Latar belakang
B. Tujuan penulisan
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
C. Ruang lingkup
D. Metode penulisan
E. Sistematika penulisan
BAB II

: TINJAUAN TEORI

A. Konsep dasar medis

................................................
1. Antomi fisiologi
................................................
2. Pengertian
................................................
3. Etiologi
................................................
4. Patofisiologi
................................................
5. Patoflowdiagram
................................................
6. Tanda dan gejala
................................................
7. Pemeriksaan penunjang ................................................
8. Penatalaksanaan medis ................................................
9. Komplokasi
................................................
B. Konsep dasar keperawatan
1. Pengkajian
................................................
2. Diagnose keperawatan ................................................
3. Intervensi
................................................
4. Implementasi dan evaluasi ..............................................
BAB III
A.
B.
C.
D.
E.

7
7
7
8
8
9
9
10
11
11
12
12
12
13

: TINJAUAN KASUS

Pengkajian keperawatan
Diagnose keperawatan
Intervensi
Implementasi
Evaluasi

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................

14
14
18
20
20

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................

22
22
23
23
23

A. Kesimpulan
B. Saran

................................................
................................................

24
24

DAFTAR PUSTAKA

.................................................

25

BAB IV
A.
B.
C.
D.
E.

: PEMBAHASAN

Pengkajian keperawatan
Diagnose keperawatan
Intervensi
Implementasi
Evaluasi

BAB V

: PENUTUP

LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Kecelakaan lalulintas adalah kejadian di mana sebuah kendaraan bermotor
bertabrakan dengan benda lain dan menyebabkan kerusakan. Kadang
kecelakaan ini dapat mengakibatkan luka-luka atau kematian manusia atau
binatang. Kecelakaan lalulintas menelan korban jiwa sekitar 1,27 juta
manusia setiap tahun menurut WHO (Soehodho, 2009)
Luka merupakan suatu kerusakan integritas kulit yang dapat terjadi ketika
kulit terpapar suhu atau pH, zat kimia, gesekan, trauma tekanan dan
radiasi. Respon tubuh terhadap berbagai cedera dengan proses pemulihan
yang kompleks dan dinamis yang menghasilkan pemulihan anatomi dan
fungsi secara terus menerus disebut dengan penyembuhan luka (Joyce M.
3

Black, 2001). Penyembuhan luka terkait dengan regenerasi sel sampai

fungsi organ tubuh kembali pulih, ditunjukkan dengan tanda-tanda dan
respon yang berurutan dimana sel secara bersama-sama berinteraksi,
melakukan tugas dan berfungsi secara normal.Idealnya luka yang sembuh
kembali normal secara struktur anatomi, fungsi dan penampilan.
Metode perawatan luka berkembang cepat dalam 20 tahun terakhir, jika
tenaga kesehatan dan pasiennya memanfaatkan terapi canggih yang sesuai
dengan perkembangan, akan memberikan dasar pemahaman yang lebih
besar terhadap pentingnya perawatan luka. Semua tujuan manajemen luka
adalah untuk membuat luka stabil dengan perkembangan granulasi
jaringan yang baik dan suplai darah yang adekuat., hanya cara tersebut
yang membuat penyembuhan luka bisa sempurna.
Untuk memulai perawatan luka, pengkajian awal yang harus dijawab
adalah, apakah luka tersebut bersih, atau ada jaringan nekrotik yang harus
dibuang, apakah ada tanda klinik yang memperlihatkan masalah infeksi,
apakah kondisi luka kelihatan kering dan terdapat resiko kekeringan pada
sel, apakah absorpsi atau drainage objektif terhadap obat topical dan lainlain.
Terjadinya peradangan pada luka adalah hal alami yang sering kali
memproduksi eksudat; mengatasi eksudat adalah bagian penting dari
penanganan luka. Selanjutnya, mengontrol eksudat juga sangat penting
untuk menangani kondisi dasar luka, yang mana selama ini masih kurang
diperhatikan dan kurang diannggap sebagai suatu hal yang penting bagi
perawat, akibatnya bila produksi eksudat tidak dikontrol dapat
meningkatkan jumlah bakteri pada luka, kerusakan kulit, bau pada luka
dan pasti akan meningkatkan biaya perawatan setiap kali mengganti
balutan.
B. Tujuan penulisan
1. tujuan umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan
diagnosa valnus laseratum di Unit Gawat Darurat RS MH Thamrin
Jakarta.
2. tujuan khusus

a. Mengkaji klien dengan diagnosa valnus laseratum di Unit Gawat

Darurat RS MH Thamrin Jakarta.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan diagnosa
valnus laseratum di Unit Gawat Darurat RS MH Thamrin Jakarta.

c. Merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan diagnosa

valnus laseratum di Unit Gawat Darurat RS MH Thamrin Jakarta.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan diagnosa
valnus laseratum di Unit Gawat Darurat RS MH Thamrin Jakarta.
e. Mengevaluasi klien dengan diagnosa valnus laseratum di Unit Gawat

Darurat RS MH Thamrin Jakarta.

f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan klien dengan diagnosa
valnus laseratum di Unit Gawat Darurat RS MH Thamrin Jakarta.

C. Ruang lingkup
Unit gawat darurat Rumah Sakit MH.Thamrin salemba tengah Jakarta
D. Metode penulisan
Metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya mengungkapkan peristiwa
atau gejala yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi
kepustakaan yang mempelajari, mengumpulkan, membahas studi dengan
pendekatan proses keperawatan dengan langkah-langkah pengkajian,
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
E. Sistematika penulisan
Supaya lebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami
studi kasus ini, secara keseluruhan dibagi menjadi 3 bagian, yaitu :
1. Bagian awal, memuat halaman judul, persetujuan komisi
pembimbing, pengesahan, motto dan persembahan, kata pengantar,
daftar isi.
2. Bagian inti terdiri dari lima BAB yang masing-masing bab terdiri
dari sub-bab berikut ini:
BAB I

: Pendahuluan,

berisi

tentang

latar

belakang,

tujuan

penulisan, ruang lingkup, metode penulisan, sistematika penulisan.

BAB II

: Tinjauan teori, berisi tentang konsep dasar medis seperti:,

anatomi

fisiologi,

pengertian,

etiologi,

patofisiologi,

patoflowdiagram tanda dan gejala, pemeriksaan penunjang,

penatalaksanaan medis, komplikasi dan konsep

keperawatan;

pengakajian, diagnose keperawatan, intervensi,

implementasi,

evaluasi.
BAB III : Tinjauan Kasus, berisi tentang; pengkajian keperawatan,
diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi.
BAB IV

: Pembahasan, berisi tentang; pengkajian keperawatan,

diagnose keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi.

BAB V

: Penutup, berisi tentang; kesimpulan dan saran

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Anatomi fisiologi kulit
Bagian paling atas adalah lapisan sel kreatinisasi startum korneum yang
ketebalanya bermacam-macam pada bagian-bagian tubuh tertentu. Pada
tumit dan telapak tangan adalah paling tebal sementara pada daerah yang
terlindungi seperti skrotum dan kelopak mata hanya pecahan dari
millimeter.

Berkaitan dengan forensic pada perkiraan perlukaan

penetrasi pada kulit.

Kemudian epidermis yang tidak terdapat pembuluh darah.lapisan
epidermis umumnya berkerut, permukaan bawahnya terdiri dari papilla
yang masuk kedalam dermis. Dermis (korium) terdiri dari jaringan ikat
dengan adneksa kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar
keringat.
Terdapat banyak pembuluh darah, syaraf pembuluh limfe serta ujung
syaraf taktil, tekan, panas. Bagian bawah dari dermis terdapat jaringan
adipose dan (tergantung dari bagian tubuh) facial, jaringan lemak, dan
otot yang berurutan di bawahnya.
Fungsi kulit adalah perlindungan, pengetur suhu ekskresi yang dilakukan
oleh kelejar keringat, dan untuk mengebsorbsi sinar ultra violet untuk
mensintesis vitamin D.
(BTCLS AGD DINKES, 2014)

2. Pengertian luka (vulnus)

Luka (vulnus) adalah hilang atau rusaknya kesatuan (komponen) jaringan
tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan
suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, dan gigitan hewan. (BTCLS
AGD DINKES, 2014)
Luka (vulnus) adalah semua kerusakan di dalam kulit. Mungkin
disengaja, missal pada operasi, atau tidak disengaja seperti akibat
terauma. Jenis luka meliputi luka bedah, goresan (seperti pisau),
penghancuran, terbakar, pencabikan, gigitan (binatang, manusia), borok
dan luka tekan. (DeMYSTiFieD,2007)
3. Etiologi
a. Luka di sengaja
Yaitu luka yang sengaja dibuat untuk suatu maksud tertentu.
Misalnya lika operasi / insisi rencana pengobatan.
b. Luka tidak disengaja
Yaitu luka yang diakibatkan karena kecelakaan, misalnya luka
bacok, tertikam, tertembak, kecelakaan lalulintas.
(BTCLS AGD DINKES, 2014)
4. Patofisiologi
Menurut Price (2006:p.36), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan
benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan
terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi
proses peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila
jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi
yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh
mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu
sebenarnya adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang
dinamis dan kontinyu untuk menimbulkan reaksi peradangan maka
jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan
yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan di tengah
jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya
antara jaringan mati dan hidup.
Menurut Buyton & hal (1997:p.762), Nyeri timbul karena kulit
mengalami luka infeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan.sek-sel yang

rusak akan membentuk zat kimia sehingga akan menurunkan ambang

stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan hernosenssitif. Apabila
nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri
yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
5. Patoflowdiagram
Trauma langsung

Trauma tidak langsung

Valnus laseratum
Perdarahan / hematom

Kekurangan volume
cairan daran

Kerusakan jaringan

Peradangan

Mikro organisme
masuk

Resiko infeksi

Penekanan pada syaraf nyeri

Gangguan integritas
jaringan

Perasaan tidak nyaman

Gangguan integritas
kulit

Nyeri akut

6. Tanda dan gejala

a. Sakit karena cidera sampai syaraf
b. Drainase luka pada jaringan dan sel berpindan ke tempat cidera atau
luka
c. Perdarahan karena cidera pada pembuluh darah
d. Benda asing cari objek yang melekat
e. Trauma jarngan yang lebih dalam menilai tendon, ligament dan
bagian-bagian tulang yang tidak melekat.
f. Kepingan-kepingan carilah kotoran fragmen.
g. Tanda-tanda dan gejala infeksi meliputi eritema : bernanah,
pengeringan, berbau busuk, dan demam.

h. Luka dapat disertai dengan sakit, drainase, perdarahan, infeksi,

benda asing, atau trauma jaringan yang lebih dalam. Penting untuk
menilai luka, termasuk struktur yang lebih dalam jika perlu.
(DeMYSTiFieD,2007)
7. Pemeriksaan penunjang
a. CBC untuk menilai leukosit karena infeksi
b. Chemistry untuk menilai status hidrasi
c. Allergy skin test
Digunakan untuk mengonfirmasi apakah gejala seperti bersin,
mengi, dan ruam kulit disebabkan oleh alergi.
d. Biopsy kulit
Biopsy kulit pada umumnya dilakukan untuk mendiagnosis suatu
area kulit yang abnormal, seperti pertumbuhan atau tahi lalat atau
kanker.
e. Gram stain
Gram stain atau metode gram adalah suatu cara membedakan spesies
bakteri kedalam dua kelompok besar, gram-positif dan gram-negatif
berdasarkan sifat-sifat dinding sel mereka.
f. Hepers simplex virus (HSV) culture
Tes dilakukan dengan mengambil suatu contoh cairan di dalam luka
3 hari panampilan.
g. Potassium hydroxide preparation (KOH)
Test ini di lakukan untuk memberikan diagnosis diferensial secara
cepat mengenai infeksi jamur pada rambut, kulit, atau kuku.
h. Radioallergosorbent test (RAST)
Ini adalah suatu test darah yang dilakukan untuk menyaring suatu
alergi pada suatu unsur atau unsur-unsur spesifik.
i. Test darah tanbahan
Rapid plasma regain (RPR), venereal disease research laborathory
(VDRL),

fluorescent

treponema

antybody

test

(FTA-ABS),

treponema pallidum partiate agglutinate (TP-PA) adalah tes darah

yang digunakan untuk mendiagnosis sifilis.
(DeMYSTiFieD,2007)
8. Penetalaksanaan medis
a. Nilai sirkulasi jika lika di dalam satu otot. Periksa denyut terjauh.
b. Tetanus prophylaxis jika dibutuhkan. Suatu pendorong ditandai
jikatidak ada tetanus selama 10 tahun terakhir.
c. Basahi luka dengan banyak larutan garam untuk menghilangkan
semua kotoran, kepungan dan benda asing.
9

d. Tutup luka, entah dengan jahitan, steri strip, atau pembalut luka.
e. Luka kotor pada umumnya dibiarkan terbuka untuk penyembuhan
dengan perhatian tambahan.
f. Antibiotic jika perlu, pada umumnya 7-10 hari.
(DeMYSTiFieD,2007)
9. Komplikasi
a. Hematoma / hemorrhage
b. Infeksi
c. Dehiscence dan eviscerasi
d. Keloid
(BTCLS AGD DINKES, 2014)

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Ada dua kondisi yang perlu dikaji:
a. Luka bakar
1) Kaji keadaan umum pasien
2) Kaji tempat kejadian (emegrasi atau stabil)
3) Kaji tanda vital
4) Kaji keadaan luka
5) Kaji danya tanda infeksi luka
6) Kaji hal-hal yang berhubungan dengan
perdarahan.,Injuri dan cidera kepala.
7) Kaji perdarahan yang keluar
b. Luka lama
1) Kaji penampilan luka (tanda-tanda infeksi)
2) Kaji luas luka
3) Kaji keluhan nyeri
4) Kaji kondisi jahitan luka
5) Kaji drainage atau cairan yang keluar
2. Diagnose keperawatan
a. Gangguan integritas jaringan
b. Resiko infeksi
c. Gangguan integritas kulit
3. Intervensi
Jelaskan kepada pasien :
a. Proses penyakit

10

luka,

fraktur,

b. Tanda infeksi, yaitu bengkak, merah, peningkatan rasa sakit, demam,

rasa dingin, pengeringan, perdarahan, bau busuk atau pembukaan
kembali luka,
c. Medikasi, mencakup indikasi frekuensi penggunaan dan efek
samping.
d. Menunjukan teknik membalut luka yang benar, mencakup frekuensi,
mencuci tangan dengan benar, pembersihan luka, dan pengolesan
jika diperintahkan.gizi dan hidrasi cukup
e. Mengangkat anggota tubuh yang terpengaruh, jika diindikasikan.
f. Istirahat, mengurangi aktivitas.
g. Jadwal imunisasi yang sesuai.
(DeMYSTiFieD,2007)
4. Implementasi
Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan
untuk mencapai tujuan spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah
rencana tindakan disusun untuk membantu klien tujuan yang diharapkan.
Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pemulihan
kesehatan dan memanifestasi koping. Perencanaan tindakan keperawatan
akan dapat dilaksanakan dengan baik, jika klien mempunyai keinginan
untuk beradaptasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Selama
tahap pelaksanaan, perawat harus melakukan pengumpulan data dan
memilih tindakan keperawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan
klien. Semua tindakan keperawatan dicatat dalam formatbyang telah
ditetapkan oleh semua institusi.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah

tindakan

intelektual

untuk

melengkapi

proses

keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,

rencana tindakan, dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai. Evaluasi yang
digunakan mencakup dua bagian yaitu evaluasi proses (formatif) dan
evaluasi (sumatif).

11

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Klien
Nama
Jelas kelamin
Tempat/tgl. Lahir
Usia
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status pernikahan

: Tn. A
: Laki-laki
: Jakarta 02-12-1988
: 28 tahun
: Islam
: Perguruan Tinggi
: Wiraswata
: Sudah Menikah

2. Survey Primer
Tanggal & Waktu datang
Transportasi

: 01 Juli 2016 pukul 10.30 WIB

: Motor

Kondisi Datang

: Klien dating ke rumah sakit dengan

keluhan nyeri pada daerah luka terbuka pada trlapak kaki sebelah kanan
5x0,5 cm, nyeri pada daerah jari keligking sebelah kanan, dan klien
mengeluh mual. kondisi kecelakaan klien menabrak angkutan umun jari
kelingking terjepit antara stang motor dan mobil angkutan, kaki kanan
terkena besi pijakan kaki motor karena tidak menggunakan sepetu.
Tindakan Pre-Hospital

: Tidak diberikan tindakan, Langsung

dilarikan ke RS.

TRIASE
Kesadaran

Kategori

Merah Kuning

Klasifikasi Kasus :

Trauma

U
Hijau

Non Trauma

Diagnosa Medis : valnus laseratum

12

Hitam

AIRWAY
Paten

Obstruktif

Suara nafas tambahan : Snoring

Gurgling

Stridor

Tindakan : BREATHING
Pergerakan dada

: simetris

Suara nafas tambahan

: ronchi

wheezing

lain-lain

Luka pada dada

: jejas

terbuka

tidak ada

Suara perkusi

: sonor

asimetris

hipersonor

dullness

SpO2 : 95 %
Tindakan :
CIRCULATION
Nadi

: 102 x/m

Akral

: Hangat

Perdarahan

: Ya

Tindakan

: Menghentikan perdarahan, memasang infuse dan hecting

Dingin

Kemerahan

Tidak

Lokasi : kaki kanan

DISABILITY
GCS :

E:

Pupil :

Isokor

M: 6

V: 5

Total: 15

Anisokor

EXPOSURE
Injury/ jejas pada tubuh : Ya

Tidak

Lokasi :

FOLLEY CATHETER

13

Pucat

Luka pada orifisium uretra external : Ya

Hematom pada skrotum : Ya

Tidak

Tidak

Produksi urin/jam : 100 cc/jam

3. Secondary Survey
a

Anamnesis
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Riwayat Kesehatan Sekarang
10.30

: Tidak ada
: Pasien datang ke IGD sendiri jam

tanggal 01 Juli 2016 Pasien kecelakaan lalu lintas dengan

kendaraan bermotor dalam kondisi sadar. Terdapat lika robek pada

telapak kaki sebelah kanan dengan lebar luka 5 cm, tangan terdapat
b
c

fraktur pada jari kelingking.

TTV
TD : 130/80 mmHg
RR : 25 x/m
N : 82 x/m
S : 37oC
Pemeriksaan Fisik
Kulit kepala
: bersih, tidak ada luka
Wajah
:Vertebra servikalis: Leher
: Tidak ada distensi vena jugularis, inspeksi : tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid
Thoraks
: Pergerakan dada simetris, perkusi : sonor, palpasi :
tidak ada nyeri tekan dan inspeksi : tidak ada benjolan.
Abdomen
: Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, auskultasi :
bising usus normal 10x/menit, palpasi : turgor kulit elastis, tidak ada
nyeri tekan, perkusi : timpani.
Pelvis
:Ekstermitas
: Atas : refleks bisep normal, terdapat jejas pagian
falang, terpasang infuse ditangan kiri, fleksi ekstensi (+). Bawah : tidak

ada kelainan,
Punggung
:Pemeriksaan Penunjang
1 Pemeriksaan Rongen : Ditemukan jari keeling bagian kanan patah
2 Pemeriksaan labolatorium Hasil :
No
1
2
3
4

Jenis Pemeriksaan
Haemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Hasil
14,5
40,3
5600
270000
14

Nilai Normal
13.5-18.0
42.0-52.0
4.00-10.50
163-337

5
6
7
8
9

Ureum
Kreatinin
Kalium
Natrium
Glukosa Sewaktu

19,0
1,12
3,05
145
145 mg/dL

16.6-48.5
0.67-1.17
3.5-5.0
135-147
<=200

Terapi Medis
Jam

Medikasi/obat

10.3

diberikan
IVFD RL

yang Dosis/rute
pemberian
500cc loading

Cara Kerja
Obat

5
10.3
6
10.4

Aquadest
Hydrogen peroxide
NACL 0.9%
Granisentron

Untuk

membersihkan

luka
1x1 amp 25 mg

Mengurangi

atau

menghilangkan

rasa

11.00 Ketorolac

mual, muntah.
mengurangi rasa nyeri

1x1 amp 30 mg

dibagian rasa sakit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas
jaringan
DS: klien mengeluh nyeri pada area luka terbuka
DO:
Klen tampak meringis kesakitan
Tampak lika robek pada telapak kaki kananwarna kemerahan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
DS: klien mengatakan kaki kanan terasa lemas
DO: Klien Nampak lemas
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinuitas
jaringan
Tujuan
: nyeri teratasi
Kriteria hasil
:
a. skala nyeri 1-0,
b. expresi wajah tenang,
15

c. pasien rileks
d. ttv dalam batas normal
intervensi

a. kaji tanda-tanda vital

R: untuk mengetahui tindakan yang akan di lakukan
selanjutnya
b. evaluasi rasa nyeri regular dan mencatat karakteristik, lokasi
dan intensitas nyeri.
R: untuk mengetahui tingkat sekala nyeri
c. Bantu penggunaan teknik relaksasi
R: mengalihkan rasa nyeri
d. Lakukan tehnik aseptic
R: untuk mengurangi resiko infeksi
e. Lakukan hecting pada luka
Runtuk mengurangi/ menghentikan perdarahan
f. Beri obat pengurang rasa nyeri
R: mengurangi rasa nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot
Tujuan : klien mampu berjalan
Kriteria hasil : klien mengatakan lemah berkurang atau hilang
Intervensi :
a. Kaji/ catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah
sekitar luka.
R: untuk mengetahui

perkembangan

lukadan

untuk

kelengkapan pemeriksaan
b. Ajarkan pemeliharaan luka
R: dapat mempercepat penyembuhan luka
c. Observasi tanda-tanda infeksi
R: untuk mengetahui lebih awal terjadinya infeksi sehingga
bias ditangani secepatnya.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

16

DX
1

Implementasi

Evaluasi

1. Mengkaji tanda-tanda vital

S : klien mengatakan masih
Hasi : TD : 130/80 mmHg
nyeri
S : 37C N:79 x/m RR: 24x/m
O : klien nampak kesakitan
2. Mengevaluasi rasa nyeri secara
A : masalah belum teratasi
regular
dan
mencatat P : lanjut intervensi ruangan
karakteristik
Hasil : lokasi pada area luka
terbuka dengan integritas skala
5-6 (sedang)
3. Membantu penggunaan tekhnik
relaksasi
Hasil :klien nampak rileks
4. Membantu penggunaan tekhnik
aseptik
Hasil : luka telah di bersihkan di
jahit dan di balut
5. Memberi obat penggurang rasa
nyeri
Hasil : injeksi Granisentron 1x1 amp
25 mg, ketorolak 1x1 amp 30 mg.

1. Mengkaji/mencatat
warna

ukuran, S : klin mengatakan kaki masih

keadaan

luka, lemas digerakan

O : klien nampak sulit bergerak
memperhatikah daerah sekitar
A : masalah belum teratasi
luka,
P : lanjut intervensi ruangan
Hasil: nampak lika di hecting
warna kemerahan dan bengkak
pada sekitar area luka
2. Mengajarkan pemeliharaan luka
Secara aseptik
Hasil : klien mengerti prnjelasan
yang diberikan
3. Mengobservasi
infeksi
Hasil :

terdapat

tanda-tanda
tanda-tanda

infeksi yaitu tumor dan rubor

17

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat pada Tn. A dengan vulnus laseratum di UGD RS. MH.Thamrin salemba.
Asuhan keperawatan ini dilaksanakan selama kurang lebih 4 jam pada tanggal 1
juli 2016 pukul 10:30. Pada bab ini penulis mencoba menganalisa setiap masalah
yang terdapat pada klien dengan membandingkan dengan teori yang ada. Adapun
lingkup pembahasan mencakup tahap-tahap dalam proses keperawatan yaitu
pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan

18

Pada pengkajian penulis mengumpulkan data klien melalui wawancara dengan

klien dan keluarga, melakukan pemeriksan fisik secara bertahap, serta
mendapatkan informasi dari perawat ruangan dan catatan medik klien.
Pada tanda dan gejala, data yang ada pada teori tetapi tidak terdapat pada
kasus adalah muntah. Pada kasus tidak ditemukan adanya tanda dan gejala
muntah.
Penatalaksanaan yang ada pada teori dan kasus sudah dilakukan seperti
pemeriksaan laboratorium darah, EKG, foto rontgen.
B. Diagnosa Keperawatan
Dalam diagnosa tidak ada kesenjangan dan sudah sesuai dengan teori yaitu
gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan diskontinyuitas jaringan.
Diagnosa yang tidak muncul pada kasus adalah perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake output cairan.

C. Perencanaan Keperawatan
Pada perencanaan keperawatan tidak terdapat kesenjangan antara kasus dan
teori. Dalam merencanakan tujuan terdapat kesenjangan antara teori dengan
kasus yaitu pada kasus alokasi waktu tidak ditentukan karena berdasarkan
penanganan segera dan waktu tidak terbatas.
Adapun faktor penunjang yang menyusun perencanaan yaitu sumber
buku, catatan medik, dan catatan keperawatan. Sedangkan faktor penghambat
yaitu semua perencanaan tidak dapat dilakukan sendiri karena keterbatasan
waktu. Alternatif pemecahan masalah yang penulis lakukan yaitu dengan
bekerjasama dengan perawat ruangan.
D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan pada teori dan kasus tidak ada kesenjangan. Tahap
pelaksanaan dalam kasus sudah sesuai dengan teori. Adapun faktor pendukung
dalam pelaksanaan adalah kerja sama dengan perawat rungan dan dukungan
dari sikap klien dan keluarga dalam mengatasi masalah keperawatan.

19

E. Evaluasi Keperawatan
Pada tahap ini, penulis menilai sejauh mana tujuan keperawatan tercapai dan
masalah keperawatan sudah teratasi dan tindakan keperawatan dihentikan.
Namun, pada kasus, untuk tindakan keperawatan dilanjutkan di ruangan
karena membutuhkan perawatan lebih intensif sehingga masalah belum
teratasi. Adapun masalah keperawatan yang belum teratasi adalah nyeri
berhubungan dengan terputusnya diskontinyuitas jaringan .

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A.

Kesimpulan
Luka (vulnus) adalah hilang atau rusaknya kesatuan (komponen)
jaringan tubuh yang disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul,
perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, dan gigitan hewan.
(BTCLS AGD DINKES, 2014)
Luka (vulnus) adalah semua kerusakan di dalam kulit. Mungkin
disengaja, missal pada operasi, atau tidak disengaja seperti akibat
terauma. Jenis luka meliputi luka bedah, goresan (seperti pisau),
penghancuran, terbakar, pencabikan, gigitan (binatang, manusia), borok
dan luka tekan.
Luka (vulnus) adalah masalah yang akhir-akhir ini sangat banyak
menyita perhatian masyarakat, pada arus mudik dan arus balik hari raya
idul fitri banyak terjadi kecelakaan lalu lintas yang sangat banyak yang
sebagian korbannya mengalami luka. Banyak pula kejadian alam yang
tidak terduga yang banyak menyebabkan luka. Sering kali untuk
20

penanganan luka ini tidak tepat mungkin dikarenakan kurangnya

informasi yang tersedia.
B.

Saran
Setelah membaca makalah ini penulis menyarankan agar pembaca
dapat memahami tentang gejala, penyebab vulnus sehingga dapat membuat
kita lebih hati-hati dalam bekerja ataupun melakukan aktifitas sehari-hari
serta dapat membantu pasien vulnus.

DAFTAR PUSTAKA

Digiulio dkk, 2007. Keperawatan medical bedah DeMYSTiFieD. Jakarta : raphe

publishing
AGD Dinkes . 2014, BTCLS (basic trauma cardiac life support), Jakarta
Nanda , 2014 , diagnosa keperawatan, jakarta :EGC

21