PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS ARJOWINANGUN

Jl.Raya Arjowinangun No.2 Telp751398
MALANG
Kode Pos. 65132

BERITA ACARA OBAT RUSAK/KADALUARSA

NOMOR : 027 /
/ 35.73.306./ 2014
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua puluh dua bulan Februari tahun Dua Ribu
Empat Belas
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: HILARIUS DAMBUK
Nip
: 19600523 198202 1 003
Pangkat/Golongan
: Penata , ( III/c )
Jabatan
: Kassubag Tata Usaha UPT Puskesmas
Arjowinangun
Alamat
: Jl. Raya Arjopwinangun No. 2 Malang
( Sebagai PIHAK PERTAMA )
Nama
Nip
Pangkat/Golongan
Jabatan
Puskesmas Arjowinangun
Alamat

: ISNU SUTOYO
: 19630825 200604 1 003
: Pengatur ( II/c )
: Pengadmin.Barang Inventaris Umum UPT
: Jl. Raya Arjowinangun No. 2 Malang
( Sebagai PIHAK KEDUA)

Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua yang terdiri dari :

NO.

URAIAN

JUMLAH

KETERANGAN

1.

Belanja ATK Pertama

Rp. 2.200.000

Nota Terlampir

2.

Belanja ATK Kedua

Rp. 6.875.500

Nota Terlampir

JUMLAH

Rp. 9.075.500

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 22 Februari 2014

Yang Menerima
PIHAK KEDUA,

ISNU SUTOYO
Pengatur
Nip : 19630825 200604 1 003
003

Yang Menyerahkan
PIHAK KESATU,

HILARIUS DAMBUK
Penata
Nip. 19600523 198202 1