BAB 42

Anestesi Fisiologi Maternal dan Fetal

Bab ini mengemukakan fisiologi normal yang berhubungan dengan kehamilan,
persalinan dan kelahiran bayi.
Konsep Kunci
1. Konsentrasi minimal alveolar (MAC) menurun secara progresif selama kehamilan
sampai cukup bulan, sebanyak 40 % untuk semua agen anestesi umum, MAC
kembali normal pada hari krtiga setelah persalinan.
2. Pasin dengan kehamilan memperlihatkan sensetifitas terhadap obat anestesi lokal
selama regional anestesi; kebutuhan dosis bisa dikurangi sampai 30 %.
3. Hambatan pada vena cava inferior akibat uterus yang membesar memperlebar
pleksus senous epidural dan meningkatkan resiko injeksi intravaskulas selama
epidural anestesi.
4. Sampai 20% wanita saan cukup bulan memperlihatkan sindrom supine hipotensi,
yang ditandai dengan hipotensi yang berhubungan dengan pucat, berkeringat atau
mual muntah.
5. Penurunan motilitas gaster dan tonus sphincter gastriesofageal termasuk
hipersekresi asam lambung membuat persalinan resiko tinggi terjadinya regurgitasi
dan aspirasi paru.
6. Efedrin yang memiliki aktivitas -adrenergik, yang diperkirakan sebagai
vasopresor terpilih untuk hipotensi pada kehamilan. Namun secara klinis agonis
adrenergik seperti fenilefrine dan metaraminol efektif juga bisa untuk mengobati
hipotensi pada pasien hamil dan berhubungan dengan berkurangnya asidosis fetal
dari pemberian efedrin.
7. Anestesi inhalasi volatile menurunkan tekanan darah dan aliran darah
uteroplasental. Konsentrasi kurang dari 1 MAC memiliki sedikit efek terhadap hal
tadi. Volatile bisa menyebabkan relaksasi uterus dan penurunan aliran darah uterus.
8. Peningkatan terbesar kerja jantung pada persalinan terlihat segera setelah
persalinan, saat kontraksi uterus menguat dan involusi mendadak dari hambatan
vena cava inferior dan peningkatan kardiak output sebanyak 80 % diatas nilai pre
persalinan.
9. Tehnik terbaru mengenai kombinasi anestesi lokal ( seperti bupivakain 0,125 %
atau kurang) dan opioid (seperti fentanyl 5 g/mL atau kurang) untuk epidural atau
kombinasi spinal-epidural (CSE) analgesi tidak terlihat memperlama persalinan
atau meningkatkan lama Caesarean Section (SC).
10. Maturasi paru terjadi saat perkembangan fetal, kehidupan ekstrauterin tidak
dimungkinkan sampai setelah 24 25 minggu umur kehamilan, ketika kapler
pulmonal terbentuk dan berdekatan dengan epitel alveolar immatur.
PENDAHULUAN
Kehamilan menyebabkan perubahan fisiologis yang menyebabkan perubahan
respon terhadap anestesi. Penanganan terhadap pasien hamil sangat unik dan melibatkan 2
orang. Penanganan neonatus di tempat rawat obstetri atau di ICU harus dipahami
perubahan fisiologis dari fetal menuju neonatus.

PERUBAHAN FISIOLOGIS SELAMA KEHAMILAN

Kehamilan mempengaruhi semua system organ. Banyak perubahan fisiologis ini
dapat membantu ibu mentoleransi stres kehamilan, persalinan dan kelahiran.

Tabel 421. Perubahan Fisiologis Maksimum Rata-rata yang

Berhubungan Dengan Kehamilan

Parameter

Perubahan

Neurologis
MAC

40%

Respirasi
Konsumsi Oksigen

+20 to 50%

Resistensi Jalan Nafas

35%

FRC

20%

Menit Ventilasi

+50%

Tidal volume

+40%

Frekwensi Respirasi

+15%

PaO2

+10%

PaCO2

15%

HCO3

15%

Kardiovascular
Volume Darah

+35%

Volume Plasma

+45%

Kardiak output

+40%

Stroke volume

+30%

Parameter

Perubahan

Heart rate

+20%

Tekanan Darah Sistolik

5%

Tekanan Darah Diastolik

15%

Resistensi Perifer

15%

Resistensi Pulmonal

30%

Hematologis
Hemoglobin

20%

Trombosit

10%

Faktor Pembekuan

+30 to 250%

Renal
GFR

+50%

MAC, minimum alveolar concentration; FRC, functional residual capacity; GFR,

glomerular filtration rate.
1

I.

EFEK SISTEM SARAF PUSAT

Minimal alveolar konsentrasi menurun selama kehamilan. Saat cukup bulan

sebanyak 40 % untuk semua agen anestesi umum. MAC kembali normal setelah hari
ketiga post partum. Ini adalah efek dari progesteron yang bersifat sedasi meningkat 20
kali dari normal saat 9 bulan. Peningkatan B-endorfin selama persalinan dan kelahiran
juga berperan.
Obat anestesi local juga dapat dikurangi selama kehamilan sebanyak 30 %,
ini akibat dari hormon dan pelebaran pembuluh darah epidural. Blok syaraf terlihat
pada konsentrasi rendah dari anestesi lokal. Konsentrasi analgesi lokal minimal
(MLAC) digunakan pada anestesi obstetri untuk membandingkan potensi relatif dari
anestesi lokal dan efek penambahan. MLAC didefinisikan sebagai Konsentrasi analgesi
efektif median (EC50) pada 20 mL volume dari analgesi epidural pada tahap pertama

persalinan. Namun ada juga penelitian yang menyebutkan hal tersebut tidak benar.
Obstruksi vena kava inferior oleh uterus menyebabkan pelebaran pleksus vena epidural
dan peningkatan volume darah epidural. Efek pembendungan vena kava inferior adalah
1. penurunan volume cairan serebrospinal, 2. menurunkan volume ruang epidural dan
3. meningkatkan tekanan rongga epidural. Kedua efek pertama menguatkan
penyebaran cephalad, namun efek ketiga bisa menyebabkan penembusan dura pada
epidural anestesi. Tekanan epidural positif terjadi pada pasien bersalin dan susahnya
menentukan landmark untuk penusukan. Pelebaran vena epidural juga meningkatkan
kejadian masuknya jarum epidural ke dalam vena, sehingga terjadi intravaskular
injeksi.

II.

EFEK RESPIRASI
Konsumsi oksigen meningkat 20-50 % dan ventilasi per menit meningkat

sampai 50 % saat kehamilan. PaCO2 menurun sampai 28-32 mmHg. Respiratori

alkalosis secara signifikan dicegah dengan penurunan konsentrasi bikarbonat plasma.
Hiperventilasi

bisa

meningkatkan

PaO2

sedikit.

Peningkatan

level

2,3-

diphosphoglycerate mendahului efek hiperventilasi terhadap afinitas hemoglobin

terhadap oksigen. P-50 hemoglobin meningkat dari 27 ke 30 mmHg. Kombinasi tadi
menyebabkan kardiak output meningkat sehingga meningkatkan penyaluran oksigen ke
jaringan.
Respirasi maternal berubah seiring pembesaran uterus. Pada trimester ketiga,
diameter anteroposterior dinding dada membesar untuk mengkompensasi elevasi
diafragma. Pergerakan diafragma tidak terbatas. Pernafasan thoraks lebih disukai
daripada pernafasan abdominal. Kapasitas vital dan kapasitas penutupan minimal
terpengaruh tapi FRC menurun 20% saat aterm. FRC kembali normal dalam 48 jam
post partum. Penurunan ini berhubungan dengan reduksi volume reserve ekspirasi
sebagai akibat peningkatan volume tidal. Loop volume flow tidak dipengaruhi dan
resistensi jalan nafas menurun. Jalan nafas yang tidak terpakai fisiologis menurun tapi
shunting intrapulmoner meningkat. Radiologis terlihat peningkatan corakan vaskular
akiba peningkatan volume darah pulmoner dan elevasi diafragma. Vasodilatasi
pulmoner mencegah tekanan paru meningkat.

Kombinasi penurunan FRC dan peningkatan konsumsi oksigen menyebabkan

desaturasi cepat saat apnea. Harus dilakukan oksigenasi sebelum induksi untuk
mencegah hipoksemia pada pasien hamil. FRC meningkat sampai 50 % dari semua
wanita hamil jadi saat terlentang FRC meningkat saat aterm sehingga bisa terjadi
atelektasis dan hypoksemia. Persalinan tidak boleh terlentang tanpa menggunakan
oksigen. Penurunan FRC menyebabkan kenaikan minute ventilation sehingga
meningkatkan pengambilan zat anestesi inhalasi. Reduksi dead space menurunkan endtidal CO2 arteri. Terjadi juga pembengkakan saluran nafas atas sehingga harus
menggunakan ETT yang kecil (6mm-7mm).

III.

EFEK KARDIOVASKULAR
Kardiak output dan volume darah meningkat untuk memenuhi kebutuhan

metabolik maternal dan fetal. Terjadi penambahan plasma (45%) sehingga terjadi
anemia dan penurunan viskositas darah. Konsentrasi hemoglobin biasanya lebih besar
dari 11 gr/dl. Namun delivery oksigen

menjadi tetap karena diikuti peningkatan

kardiak output dan pergeseran ke kanan pada kurva disosiasi hemoglobin. Penurunan
sistemik vaskular resisten akan menurunkan diastol dan sedikit sistolik mulai pada
trimester kedua. Respon terhadap agen adrenergik dan vasokonstriktor menumpul.
Saat aterm volume darah meningkat 1000 1500 ml sehingga dapat mentoleransi
kehilangan darah saat melahirkan, total volume darah 90 ml/kgbb. Kehilangan darah
rata-rata selama persalinan pervaginam adalah 400-500 mL dibandingkan dengan 8001000 mL untuk SC. Volume darah tidak kembali normal sampai 1-2 minggu setelah
melahirkan.
Kardiak output meningkat 40% aterm karena denyut jantung meningkat 15-20%
dan stroke volume 30%. Kardiak output tidak kembali normal sampai 2 minggu setelah
bersalin. Penurunan kardiak output terjadi saat posisi supine setelah kehamilan 28
minggu. Penurunan tersebut akibat obstruksi vena cava inferior. Kontraksi uterus
menyebabkan hilangnya konpresi cava tapi menyebabkan komprasi aorta. Saat aterm
pada 20% wanita hamil terjadi supine hypotension syndrome.
Kompresi aortocaval bisa menyebabkan fetal distress namun dapat dicegah.
Kombinasi dari sistemik hipotensi, peningkatan tekanan vena uterus, dan hipoperfusi
uterus menyebabkan perburukan uterus. Jika dikombinasi dengan efek hipotensi
anestesi regional dapat menyebabkan asfeksi janin maka pasien > 28 minggu jika harus

terlentang harus diganjal dibawah panggul kanan sebesar >15 derajat. Obstruksi vena
kava juga menyebabkan stasis vena, phlebitis dan edema ekstrimitas bawah. Kompresi
vena cava inferior dibawah diafragma dan peningkatan aliran darah melalui drainsi
vena kolateral, Pelksus vena paravertebral ke derajat terendah dinding abdomen.
Elevasi difragma menggeser posisi jantung sehingga terlihat pembesaran jantung
pada thoraks foto, left axis deviasi dan perubahan gelombang T pada EKG. Bisa juga
terdengar murmur sistolik grade 1-2 dan splitting bunyi jantung S1 dan S3, kadang
terjadi asimtomatik pericardial efusi.

IV.

EFEK RENAL
Terjadi renal vasodilatasi tapi autoregulasi tetap terjaga. Ginjal membesar.

Peningkatan renin dan aldosteron menyebabkan retensi sodium. Aliran plasma renal,
dan GFR meningkat sebanyak 50% saat trimester pertama. Menjadi normal pada
trimester ketiga. Serum kreatinin dan BUN menurun menjadi 0,5-0,6 mg/dL dan 8-9
mg/dL, kadang terjadi glycosuria (1-10 g/d) dan proteinuria (<300 mg/d). Osmolaritas
plasma menurun sampai 8-10 mOsm/kg.

V.

EFEK GASTROINTESTINAL
Refluks gastroesofageal dan esophagitis kadang terjadi. Penurunan tonus spincter

gastroesofageal, hipersekresi asam lambung, sehingga beresiko terhadap regurgitasi

dan aspirasi pneumonia. pH dibaah 2,5 dan 60 % volume gster lebih besar dari 25 mL.
Opioid dan antikolinergik menurunkan tekanan sphincter esofageal bawah sehingga
menyebabkan reflux dan penghambatan terhadap pengosongan lambung. Digabung
dengan nyeri hasilnya adalah mual muntah.

VI.

EFEK HEPAR
Fungsi hepar dan aliran darah tidak berubah. Peningkatan fosfatase serum alkalin

karena disekresi di plasenta. Terjadi penurunan 25-30 % serum pseudokolonesterase

sehingga terjadi prolong aksi suksinil kolin. Aktifitas pseudokolinesterase tidak
kembali normal sampai 6 minggu postpartum. Peningkatan progesteron menghambat
pengeluaran cholesistokinin mengakibatkan tidak sempurnanya pengosongan kandung
empedu. Sehingga dengan asam empedu bisa menyebabkan batu empedu.

VII.

EFEK HEMATOLOGIS
Kehamilan berhubungan dengan keadaan hiperkoagulasi. Semua faktor

pembekuan meningkat kecuali faktor XI. Leukositosis sampai 21000/L dan 10 %

penurunan trombosit pada trimester 3. Kekebalan tubuh juga berkurang saat hamil.

VIII. EFEK METABOLIK

Kompleks metabolik dan perubahan hormonal terlihat selama kehamilan.
Terjadi peningkatan kadar gula sehingga insulin pun meningkat dan sel B pankreas
meningkat. Perubahan karbohidrat, protein, dan lemak menyebabkan kelaparan.
Peningkatan gonadotropin dan estrogen menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid dan
globulin.

IX.

EFEK MUSKULOSKELETAL
Peningkatan

relaksin

memudahkan

persalinan.

Perubahan

ligamen

menyebabkan nyeri punggung.

SIRKULASI UTEROPLASENTAL
Tergantung dari uterine blood flow dan fungsi plasenta. Uterine blood flow 10% dari kardiak output
atau 600-700 ml/min. 80 % masuk ke plasenta sisanya ke miometrium. Yang menyebabkan penurunan
uterin blood flow 1. sistemik hipotensi 2. vasokonstriksi uterus, 3. kontraksi uterus. Efedrin adalah
vasokonstriktor terpilih pada kehamilan. Kontraksi uterus menurunkan aliran darah dengan peningkatan
uterin tekanan vena dan jika terlalu, menekan pembuluh arteri yang memalui myometrium.

Figure 421.

The uteroplacental circulation.

(Modified and reproduced, with permission, from Schnider S, Levinson G: Anesthesia for
Obstetrics, 2nd ed. Williams & Wilkins, 1987.)

FUNGSI PLASENTA
Mempunyai sisi maternal dan fetal, memiliki 2 arteri dan satu vena umbilikalis. Pertukaran plasenta
melalui difusi (semua zat dengan berat dibawah 1000), bulk flow (air), transport aktif (asam amino,
vitamin dan kalsium, besi), pinositosis (molekul besar seperti imunoglobulin), pemecahan (pemecahan
membran plasenta dan pencampuran darah maternal dan fetal bertanggung jawab atas Rh sensitisasi)

Figure 422.

The placenta.

PERTUKARAN GAS RESPIRASI

Konsumsi oksigen fetus 21 ml/min. Fetal bisa bertahan sampai 10 menit dengan kadar oksigen
rendah. Penurunan oksigen menyebabkan gangguan plasenta, fetal dan maternal. Oksigen dan
karbondioksida bertukar lewat plasenta. Pao2 40 mmHg, kurva disosiasi oksigen tergeser ke kiri
sehingga fetal lebih sensitif terhadap oksigen dibanding karbondioksida. Hb darah fetal 15 g/dL.

PERTUKARAN ZAT ANESTESI

Tergantung ratio vena umbilikalis dan vena maternal (UV/UM), sedangkan uptake-nya tergantung
ratio umbilikal arteri fetus ke umbilikal vena (UA/UV). Semua agen inhalasi dan semua agen intravena
dapat melewati plasenta, obat inhalasi dapat sedikit menyebabkan fetal depresi jika <1 MAC dan
persalinan < 10 menit. Efek opioid bervariasi, bisa memperlambat persalinan. Fentanyl kurang
menyebabkan depresi fetal. Transfer plasenta tergantung 1. pKa, 2. maternal dan fetal pH dan, 3. Protein
binding
Barbiturat dan propofol berhubungan dengan reduksi ringan pada uterin blood flow. Midazolam
hipotensi sementara jika digunakan untuk induksi, volatile menurunkan tekanan darah dan aktivitas
uterus.
Efek persalinan terhadap ibu adalah hiperventilasi yang menyebebkan PaCO2 dibawah 20 mmHg, juga
dapat menyebabkan penurunan uterin blood flow dan fetal asidosis.
Oksotosin jika infus cepat bisa menyebabkan hipotensi, ergot alkaloid dapat menyebabkan hipertensi
jadi dimasukkan secara perlahan, magnesium berguna untuk tokolisis dan mencegah kejang eklamsi 4 gr
i.v, lalu 2 gr i.v/jam, efek samping hipotensi, blok jantung dan sedasi.

EFEK AGEN ANESTESI TERHADAP AKTIVITAS UTERUS DAN

PERSALINAN
Semua inhalasi menyebabkan relaksasi uterus. Dosis tinggi menyebabkan atoni dan perdarahan.
N2O minimal. Par enteral Opioid minimal menurunkan perjalanan persalinan. Regional anesthesia tidak
terbukti efek samping buruknya terhadap operasi.

Tabel 422. Faktor yang memanjangkan waktu persalinan, lama

Cesarean Section, dan menyebabkan pasien meminta epidural.
Primigravida
Persalinan lama
Kebutuhan analgesi parenteral yang tinggi
Penggunaan oksitosin
Bayi besar
Pelvis kecil
Fetal malpresentasi
Efek spesifik regional anesthesi kompleks dan indirek, kadang dosis toksis menyebabkan tetani.
Vasopresor efedrin hanya berefek minimal terhadap kontraksi uterus, Oksitosin bisa menyebabkan
disstress akibat hiperstimulasi, tetani uterus, dan intoksikasi air. Intravena bisa menyababkan hipotensi
dan takikardia. Ergot alkaloid seperti metergin menyebabkan kontraksi uterus yang hebat, hipertensi.
Karboprost trometamin (Hemabate) analog prostaglandin F2 yang menstimulasi kontraksi uterus. Untuk
perdarahan post partum dan bisa menyebabkan mual muntah. Magnesium untuk menyetop persalinan
tokolisis dan mencegah kejang eklamsi, menyebabkan hipotensi, blok jantung dan sedasi. B-agonis b2
adrenergik agonis ritodrine dan terbutalis menghambat kontraksi uterus dan untuk mengobati persalinan
prematur.

FISIOLOGI FETUS
Setengah kardiak output fetus menuju plasenta
1. Darah mengandung oksigen dari plasenta bercampur dengan darah vena dari tubuh bagian
bawah dan ke inferior vena kava ke atrium kanan.
2. dari atrium kanan melalui foramen ovale ke atrium kiri.
3. lalu ke ventrikel kiri ke bagian tubuh atas

4.

darah dari tubuh bagian atas dengan sedikit oksigen masuk ke superior vena kava ke atrium
kanan
5. Dari atrium kanan ke ventrikel kanan lalu ke arteri pulmonal
6. Tapi karena resistensi besar darah masuk ke aorta melalui duktus arteriosus lalu kembali ke
plasenta dan tubuh bagian bawah.
Bayi dapat hidup diluar setelah 24-26 minggu karena kapiler paru baru terbentuk.
Surfaktan terbentuk minggu ke 34. Ketika bayi keluar pervaginam cairan di paru diperas keluar saat
dada melewati pelvis, bayi yang dilahirkan secara SC tidak mengalami ini sehingga dapat terjadi
takipnea sementara post partum.
Hipoksia dan asidosis selama hari2 pertama post partum bisa merubah perubahan fisiologis
fetus, lingkaran setan terjadi jika right to left shunt terjadi post partum bisa menambah besarnya
shunt itu sendiri.

Figure 424.

The fetal circulation before and after birth.

(Reproduced, with permission, from Ganong WF: Review of Medical Physiology, 20th ed.
McGraw-Hill, 2001.)

Figure 425.

A schematic comparison of fetal and neonatal circulation.

(Adapted from Danforth DN, Scott JR: Obstetrics and Gynecology, 5th ed. Lippincott, 1986.)

Figure 426.

Pathophysiology of persistent pulmonary hypertension of the newborn (persistent fetal

circulation).
(Modified and reproduced, with permission, from Gregory GA: Pediatric Anesthesia, 2nd ed.
Churchill Livingstone, 1989.)

DISKUSI KASUS : LIGASI TUBA POSTPARTUM

Seorang wanita 36 tahun dijadwalkan ligasi tuba bilateral 12 jam setelah bersalin.
Apakah pasien ini masih berisiko aspirasi ? Masih, pasien ini masih beresiko aspirasi pneumoni, namun
resiko ini berkurang pada pasien elektif, resolusi pada wanita post partum terjadi 6 minggu post partum.
Namun resiko aspirasi paru kembali normal sebelum 6 minggu.
Kapan waktu optimal untuk sterilisasi post partum ?
Segera setelah persalinan pada saat SC, 8 48 jam setelah bersalin normal untuk persiapan operasi, atau bisa
juga 6 minggu post partum untuk mengurangi resiko infeksi.
Anestesi untuk post partum sterilisasi ?
Bisa General atau regional anesthesi
General Anesthesia untuk sterilisasi ?
Tindakan sama saja dengan operasi biasa yang perlu diperhatikan anemia dan 12 24 jam post general
anesthesi perlu dihindarkan menyusui.