FORMULIR PENDAFTARAN

(FormulirDapatdiperbanyak)

PelatihanKompetensi Dokter Primer

Yakinkan Masa Depan Anda Sebagai Dokter Primer
Hotel Puri Denpasar, Jakarta
3-4 Desember 2016
IsilahDenganBenar Dan Lengkap Agar Sertifikat Yang
AndaTerimaDapatDigunakanUntukKenaikanPangkat, PerpanjanganIjinPraktik, Dll

NAMA (Lengkapdengangelar)

_____________________________________
Nama yang di CantumkandlmSertifikat

______________________________________
JenisKelamin

(Coret yang tidakperlu)

Nama Instansi

: (L/P)

___________________________________________
Jabatan

: ___________________________________________

AlamatInstansi/Kantor

: ___________________________________________
___________________________________________
_
___________________________________________
_

No. Telp

: ___________________________________________

No. Fax

: ___________________________________________

Alamat Email Instansi

___________________________________________
No. HpPribadi

___________________________________________
Email Pribadi

____________________________________________
Pesertaakantercatatsetelah kami
menerimaformulirpendaftarandanbuktipembayaranmelaluiemail :
info@klinikdk.orgDan konfirmasi via : Wulan : 0857.1028.7864
PT Kalta Bina Insani
Komplek Ruko H. Madali Boan
Jl. Cilandak KKO No. 5 Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Telp : 021.7806808 / Fax: 021.7807836
Email :info@klinikdk.org web : www.klinikdk.org

Jakarta, _________________ 2016

_____________________________
(tandatangandannamalengk
ap)

PT Kalta Bina Insani

Komplek Ruko H. Madali Boan
Jl. Cilandak KKO No. 5 Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Telp : 021.7806808 / Fax: 021.7807836
Email :info@klinikdk.org web : www.klinikdk.org