Tujuan kami adalah untuk menentukan => Biaya rata-rata per diagnosis yang benar

menggunakan MRC atau ERCP sebagai strategi pengujian awal untuk diagnosis PSC
Sebuah model analisis keputusan dibangun menggunakan parameter uji diagnostik prospektif
ditentukan antara 73 pasien dengan penyakit bilier klinis dicurigai. ERCP dilakukan dalam
waktu 24 jam setelah MRC. data biaya berasal dari Medicare daftar biaya penggantian rata.
Prevalensi PSC dalam kelompok studi adalah 32%. Sensitivitas dan spesifisitas dari MRC
untuk diagnosis PSC adalah 82% dan 98%, masing-masing. Biaya rata-rata per diagnosis
yang benar dari PSC adalah $ 724,00 untuk awal MRC (termasuk biaya ERCP setelah
pemeriksaan MRC negatif) dibandingkan $ 793,17 untuk ERCP awal. Dengan tidak adanya
obstruksi bilier, biaya rata-rata per diagnosis yang benar dari PSC adalah $ 549,64 dengan
MRC dibandingkan $ 623,25 untuk ERCP. Rata-rata biaya pengelolaan komplikasi pascaERCP terkait antara pasien dengan PSC adalah $ 2.902,20 (kisaran, $ 1915.40- $ 5.031,54).
Untuk ERCP menjadi optimal strategi awal tes, tingkat prevalensi PSC lebih besar dari 45%,
MRC spesifisitas kurang dari 85%, atau penurunan biaya rata-rata per diagnosis untuk $
538,30 akan diperlukan
Kesimpulannya, MRC memiliki akurasi yang sebanding dengan ERCP dan menghasilkan
penghematan biaya bila digunakan sebagai strategi pengujian awal untuk mendiagnosis PSC

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) telah dianggap sebagai tes

diagnostik pilihan untuk evaluasi penyakit saluran empedu klinis dicurigai. Meskipun
dianggap sebagai prosedur yang aman dan efektif bila dilakukan oleh operator yang terampil,
komplikasi prosedur terkait dari ERCP dapat terjadi pada 3% sampai 8% dari pasien dan
termasuk sakit perut, pankreatitis, perdarahan, umum saluran empedu (CBD) perforasi, sepsis
empedu, dan kematian.
Magnetic resonance cholangiography (MRC) untuk studi penyakit saluran empedu hanya
baru-baru ini menjadi tersedia sebagai alternatif untuk ERCP. Berdasarkan perbedaan
intensitas antara empedu dan jaringan sekitarnya, visualisasi lengkap dari pohon bilier
sekarang dapat dicapai. Dibandingkan dengan ERCP, MRC tidak invasif dan tidak memiliki
morbiditas yang signifikan bila dilakukan pada individu yang dipilih secara tepat. Efek
negatif dari paparan radiasi dan media kontras terkait dengan ERCP juga dihindari dengan
MRC.

biaya langsung untuk ERCP termasuk pertimbangan dari komponen sebagai berikut:
persediaan (termasuk obat-obatan dan peralatan IV, oklusi balon kateter untuk injeksi kontras,
dan bahan kontras), biaya ruang pemulihan, dan biaya dokter. biaya langsung untuk MRC
termasuk pertimbangan biaya film dan pengolahan, biaya teknisi, dan biaya dokter (Tabel 1).
MRI scanner, sisi-melihat duodenoscopes dan unit pemrosesan komputer, dan biaya
prosedur-kamar ERCP yang dianggap tetap dan dikeluarkan dari analisis. Biaya Biaya
fasilitas dikeluarkan dari analisis biaya. biaya tidak langsung seperti gaji yang hilang dari

pekerjaan terjawab tidak dimasukkan. biaya rawat inap diasumsikan menyertakan komponen
untuk setiap komplikasi pasca-ERCP seperti yang dijelaskan dalam Bahan dan
Metode.
Semua biaya prosedur (teknis dan profesional) diperkirakan dengan menggunakan rata
Medicare jadwal penggantian ditugaskan oleh kode prosedur CPT. Ini termasuk biaya yang
terkait dengan manuver terapi tambahan yang diperlukan di ERCP ketika ditunjukkan. biaya
pasokan diperkirakan dengan mengalikan biaya kelembagaan oleh Medicare rasio biayauntuk-biaya untuk tahun fis
Analisis Kasus dasar. Di antara seluruh subkelompok pasien yang didiagnosis dengan PSC
(32%), biaya rata-rata per diagnosis yang benar menggunakan strategi uji awal MRC adalah $
724,00 dibandingkan $ 793,17 untuk ERCP awal. Untuk MRC, biaya termasuk biaya yang
terkait dengan melakukan ERCP konfirmasi ketika hasil MRC negatif dan komplikasi yang
berhubungan dengan ERCP (Gbr. 2). Dengan tidak adanya obstruksi bilier, biaya rata-rata per
diagnosis yang benar untuk awal MRC adalah $ 549,64 dibandingkan $ 623,25 untuk ERCP.
Pada pasien dengan PSC dan bukti tes awal obstruksi bilier, biaya rata-rata per diagnosis
yang benar untuk awal MRC meningkat menjadi $ 1,499.64 dibandingkan $ 950,00 untuk
ERCP awal saja.
Rata-rata biaya pengelolaan komplikasi pasca-ERCP terkait pada pasien dengan PSC
adalah $ 2,902.20. Nilai berkisar dari $ 1,915.40 (untuk sakit perut setelah balon dilatasi) dan
$ 5,031.54 (untuk perforasi setelah dilatasi balon dan ekstraksi batu) saat awal MRCP
menunjukkan bukti obstruksi bilier.
Analisis sensitivitas. analisis sensitivitas dilakukan untuk menentukan kekokohan hasil kasus
dasar berikut variasi dalam perkiraan probabilitas model. Analisis sensitivitas satu arah
mengungkapkan bahwa tingkat prevalensi di atas 45% untuk PSC akan mengubah strategi tes
disukai dari awal MRC ke ERCP (Gambar. 3). Ketika kekhususan MRC adalah kurang dari
85%, awal ERCP adalah optimal strategi uji (Gambar. 4). Tidak ada perubahan dalam strategi
uji diamati dengan memvariasikan sensitivitas MRC untuk mendeteksi PSC. Variasi dalam
biaya awal MRC, ERCP, manuver terapi di ERCP, tambahan pencitraan dengan CT scan, atau
item yang terkait dengan rawat inap tidak mempengaruhi pilihan MRC sebagai tes awal yang
lebih disukai strategi. Dengan tingkat prevalensi kohort studi dari 32% untuk PSC, analisis
ambang menunjukkan bahwa rata-rata biaya per diagnosis yang benar dari $ 538,25
(termasuk komplikasi prosedur terkait) akan diperlukan untuk awal ERCP menjadi strategi
pilihan lebih MRC.
Invasif dan risiko komplikasi dengan ERCP telah menciptakan kebutuhan untuk
mengidentifikasi metode alternatif untuk mengkonfirmasikan adanya penyakit saluran
empedu. MRC muncul sebanding dengan ERCP untuk mendeteksi kelainan saluran empedu
termasuk PSC. Dari analisis biaya-minimalisasi ini, strategi uji awal MRC dikaitkan dengan
mengurangi biaya rata-rata per diagnosis yang benar dibandingkan dengan ERCP awal untuk
mengevaluasi pasien dengan dugaan PSC. Yang penting, penggunaan selanjutnya dari ERCP
setelah negatif MRC pemeriksaan-dimaksudkan untuk mencerminkan klinis praktek-dicatat

dalam hasil ini. Pada pasien dengan PSC dan tidak ada bukti obstruksi bilier yang signifikan
membutuhkan ERCP terapeutik, perbedaan biaya bahkan lebih besar. Dari analisis
sensitivitas, tingkat prevalensi untuk PSC lebih besar dari 45% atau MRC spesifisitas kurang
dari 85% akan diperlukan untuk ERCP awal untuk menjadi strategi tes pilihan untuk
mendeteksi PSC. Penggunaan awal ERCP juga akan disukai jika biaya rata-rata per diagnosis
yang benar (termasuk biaya pascaprosedur komplikasi) dikurangi menjadi setidaknya $
538,30.
Selain pendekatan non-invasif, penggunaan awal MRC untuk mendiagnosis PSC
memiliki beberapa keunggulan lainnya. Mengidentifikasi bermutu tinggi empedu obstruksi
pada MRC meningkatkan kemampuan untuk membenarkan risiko komplikasi potensial
ketika ERCP terapeutik required.5-10. Selain itu, keputusan untuk merujuk untuk perkutan
transhepatik cholangiography jika bermutu tinggi obstruksi distal pasti akan mengakibatkan
pemeriksaan ERCP tidak lengkap dapat difasilitasi. parenkim hati global penilaian untuk
mendeteksi keberadaan sirosis gaib dan hipertensi portal juga dapat dilakukan. Dalam hal
preferensi pasien, rata-rata waktu untuk MRC selesai adalah 15 sampai 20 minutes17 dan
ditoleransi dengan baik dibandingkan dengan ERCP.
Di PSC, kehadiran striktur annular luas dengan proksimal saluran empedu dilatasi
temuan cholangiographic karakteristik dari MRC dan ERCP. Di sebuah review retrospektif
dari 22 pasien dengan PSC dirujuk untuk pemeriksaan MRC, kehadiran temuan saluran
empedu yang abnormal diamati untuk semua pemeriksaan. fitur cholangiographic khas dari
PSC, termasuk intrahepatik saluran empedu dilatasi (77%), stenosis (64%), dan manik-manik
(36%), yang diamati. Revelon et al. mengamati bahwa dilatasi saluran empedu berkorelasi
dengan perubahan histologis peradangan di 29 dari 40 (72%) pasien. Baru-baru ini, sebuah
studi kasus-kontrol calon membandingkan hasil MRC antara 34 pasien dengan PSC dan 68
kontrol usia yang sama dengan penyakit hepatobilier lainnya dilaporkan. Untuk deteksi PSC
oleh MRC, sensitivitas dan spesifisitas berkisar antara 85% sampai 88% dan 83% menjadi
97%, masing-masing. Hasil yang serupa diamati di antara pasien dengan PSC dalam
penelitian kami sebelumnya
Beberapa penyelidikan diterbitkan menggunakan teknik analisis keputusan telah meneliti
peran MRC dan ERCP untuk mengevaluasi penyakit saluran empedu. Dalam sebuah studi
yang membandingkan USG endoskopik (EUS) atau MRC dibandingkan ERCP untuk
tersangka obstruksi bilier, 19 proporsi pasien dengan benar diidentifikasi dengan pohon
empedu yang normal adalah 95% untuk EUS dan 65% untuk MRCP (P? 0,02). Biaya per
pasien untuk mendapatkan diagnosis yang benar dengan EUS adalah $ 34,00 kurang dari
untuk MRCP. Hubungan antara hasil tes MRC yang buruk dan penyakit rendah (empedu
saluran kelainan) prevalensi juga diamati. Meskipun digambarkan sebagai analisis biayautilitas, data tentang preferensi negara kesehatan untuk menggunakan teknik diterima tidak
dilaporkan. Dalam penyelidikan terpisah membandingkan MRC dan ERCP antara pasien
dengan penyakit bilier diduga, hasil yang diperoleh dari MRC dikatakan untuk mencegah
kurang dari 3% dari semua pemeriksaan ERCP dilakukan pada satu institusi. penyelidikan,
namun, tidak jelas melaporkan bahwa membutakan ketat ahli radiologi untuk ERCP hasil
dilakukan saat menafsirkan MRC gambar. Dari analisis efektivitas biaya rinci pada pasien

dengan pankreatitis bilier akut, strategi EUS diikuti oleh ERCP adalah alternatif yang paling
costeffective ketika tingkat prevalensi untuk choledocholithiasis adalah antara 7% dan 45%.
Awal ERCP adalah pendekatan yang lebih disukai ketika risiko choledocholithiasis lebih
besar dari 45%. Meskipun penggunaan analisis costeffectiveness, data tentang preferensi
negara kesehatan atau utilitas yang tidak dilaporkan.
Dalam penyelidikan ini, teknik analisis biaya-minimisasi untuk membandingkan strategi
pengujian awal dari MRC dan ERCP untuk diagnosis PSC digunakan. Keuntungan dari
desain ini meliputi (1) penggabungan sistematis parameter uji diagnostik dalam menghitung
probabilitas hasil yang positif yang benar, dan (2) akuntansi untuk efek hasil yang tidak
menguntungkan terkait dengan pengujian lebih lanjut karena hasil negatif palsu. Analisis
Costminimization juga menentukan apakah perbedaan dalam pemanfaatan sumber daya
antara MRC dan ERCP ada berdasarkan premis bahwa karakteristik tes serupa diamati untuk
kedua modalitas diagnostik. Sebaliknya, analisis efektivitas biaya menggambarkan perbedaan
biaya relatif untuk keuntungan dalam kualitas yang disesuaikan hidup tahun antara 2 atau
lebih strategi bersaing. nilai-nilai individu negara kesehatan atau preferensi, yang digunakan
untuk mengukur hidup tahun qualityadjusted, tidak tersedia secara luas untuk pasien dengan
PSC atau mereka yang menjalani tes diagnostik
Mendefinisikan tingkat kecurigaan klinis untuk PSC atau obstruksi bilier pada pasien dengan
kelainan tes hati kolestasis melibatkan pendekatan multifaktorial. Untuk Misalnya, adanya
gejala (sakit kuning, pruritus), hiperbilirubinemia serum, dan riwayat penyakit inflamasi usus
kemungkinan akan mempengaruhi keputusan untuk mengejar ERCP setelah pemeriksaan
MRC negatif karena kemungkinan tinggi PSC. Ketika tingkat rendah kecurigaan untuk
penyakit saluran empedu hadir (seperti dengan ditemukannya hepatitis kolestatik asimtomatik
dengan bilirubin total normal), biopsi hati daripada ERCP diagnostik mungkin lebih tepat
diberi ujian MRC negatif. Dalam analisis ini, di mana 30% dari pasien memiliki yang normal
anatomi bilier, mengejar biopsi hati daripada ERCP diagnostik masih akan menunjuk awal
MRC sebagai strategi meminimalkan biaya
pertanyaan tambahan dibesarkan oleh analisis ini. The underdistension empedu ducts ketika
diperiksa oleh MRC dapat menjelaskan hasil negatif palsu di hadapan striktur bilier. Hal ini
sangat relevan di PSC mengingat resiko 10% sampai 15% untuk mengembangkan
cholangiocarcinoma sebagai komplikasi dari penyakit. Kegagalan teknis untuk cannulate
saluran empedu tidak secara khusus diperiksa mengingat kelangkaan acara ini dalam
penelitian kami asli. Ketika dipertimbangkan, peningkatan tingkat komplikasi dan mungkin
biaya dari penggunaan perkutan transhepatik cholangiography berdasarkan hasil MRC
negatif dapat diamati. Keakuratan MRC untuk cholangiocarcinoma di PSC juga masih belum
diketahui. Selain itu, karakteristik kinerja uji diagnostik MRC pada pasien dengan stadium
awal PSC belum jelas. Untuk analisis biaya, penggunaan daftar biaya penggantian mungkin
memiliki hasil yang bias mendukung MRC karena fasilitas dan pasokan biaya mungkin
diabaikan selama beberapa daerah klinis. Penggunaan metrik seperti pemanfaatan sumber
daya daripada biaya harus dipertimbangkan dalam studi masa depan berdasarkan perbedaan
campuran pembayar terlihat dalam organisasi perawatan berhasil dibandingkan dengan pusatpusat rujukan

penyelidikan lebih lanjut telah berusaha untuk memperkirakan dampak potensial dari MRC
sebagai modalitas diagnostik. Telah diusulkan bahwa jika MRC tersedia dengan fitur kinerja
tes yang akurat, hingga 40% dari pasien dengan penyakit saluran empedu klinis dicurigai bisa
menghindari ERCP diagnostik dan kurang dari 10% akan membutuhkan baik MRC dan
ERCP. Temuan ini mungkin memiliki implikasi yang signifikan dalam pengaturan praktek
klinis di mana prevalensi PSC lebih rendah dari apa yang diamati di pusat-pusat berdasarkan
rujukan-. Selain itu, MRC bisa sangat berguna untuk menentukan keberadaan PSC pada
pasien dengan kelainan tes hati kolestasis serum dan penyakit inflamasi usus. analisis biayaminimisasi ini menunjukkan bahwa strategi uji awal MRC dibandingkan dengan ERCP dalam
evaluasi pasien dengan klinis dicurigai PSC memiliki akurasi diagnostik yang sebanding dan
penghematan biaya