Laporan Pendahuluan Cedera Kepala

A. Definisi Cedera Kepala Sedang (CKS)

Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi
otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam
substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin,
2008).
Cedera Kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau
pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (Smeltzer, 2000 :
2210).
B. Etiologi
Ada beberapa penyebab Cidera Kepal antara lain :
a. Trauma tumpul
Kecepatan tinggi : tabrakan motor dan mobil
Kecepatan rendah : terjatuh atau dipukul
b. Trauma tembus. Luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya
(Mansjoer, 2000:3)
c. Jatuh dari ketinggian
d. Cedera akibat kekerasan
e. Cedera otak primer. Adanya kelainan patologi otak yang timbul
segera akibat langsung dari trauma. Dapat terjadi memar otak dan
laserasi
f. Cedera otak sekunder, kelainan patologi otak disebabkan kelainan
biokimia metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.
g. Keparahan Cedera
a. Ringan (kelompok resiko rendah)
Skor skala koma glasgow 15 (sadar penuh, atentif,

arointatif)
Tidak ada kehilangan kesadaran

 Klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

b. Sedang ( kelompok resiko sedang)
Skor skala koma glasgow 9 -14 (konfusi, stupor)
Amnesia pasca trauma
Muntah
Tanda kemungkinan fraktur kronium
Kejang
c. Berat ( kelompok resiko berat)
Skor skala koma glasgow 3-8 ( koma)
Penurunan derajat kesadaran secara progresif
Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi
kronium

Parameter

Respon Pasien
mata terbuka spontan

Skor

Respon membuka mata

terbaik

mata terbuka oleh

seruan/panggilan

mata terbuka oleh rasa

sakit
tidak ada respon
membuka mata
mematuhi perintah verbal
gerakan terarah untuk
merespon rasa nyeri
menarik anggota badan
M

dari rangsang nyeri

1
6
5

Respon motorik terbaik

fleksi kejang/abnormal
postur ekstensor (kaku)
thd nyeri

3
2

tidak ada respon

percakapan normal

percakapan kacau

V
mengucapkan kata-kata
Respon verbal terbaik

tidak jelas

Bersuara

tidak bersuara

Untuk mendapatkan skor GCS, seorang pasien akan dinilai terhadap

parameter respon mata, motorik dan verbal. Skor untuk masing-masing
parameter kemudian dijumlahkan untuk mendapatkan skor total.

C. Patofisiologi
Trauma/Cedera
(Kecelakaan)
Cedera primer/langsung

Cedera sekunder/tidak
langsung
Kerusakan saraf otak
Laserasi
Aliran Darah Otak

Suplai nutrisi ke otak

Perubahan metabolisme

As. Laktat
Vasodilatasi Cerebri
Aliran Darah ke otak
Penekanan pembuluh
darah dan jaringan cerebral
Perfusi jaringan terganggu

anaerob
Hipoksia
Edema jaringan otak
Pe

TIK : mual dan

muntah

Nutrisi kurang dari

Produk ATP
Energi berkurang
Fatigue
Nyeri

Kelemahan Fisik

Akut
Hambatan Mobilitas Fisik

D. Manifestasi Klinik kebutuhan tubuh

Ketidakefektifan
Pola
Yaitu :
a. PolaNafas
pernafasan
Cemas
Ansietas
Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan
hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah. Pola
pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal.

b. Kerusakan mobilitas fisik. Hemisfer atau hemiplegi akibat

kerusakan pada area motorik otak.
c. Ketidakseimbangan hidrasi. Terjadi karena adanya kerusakan
kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan TIK
d. Aktifitas menelan. Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif
atau menurun sampai hilang sama sekali
e. Kerusakan komunikasi
Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral
menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan untuk
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

menggunakan bahasa.
Gangguan kesadaran,kurang dari 30 menit/lebih
Abnormalitas pupil
Awitan tiba-tiba defisit neurologic
Perubahan tanda vital
Gangguan penglihatan dan pendengaran
Disfungsi sensory
Kejang otot
Sakit kepala
Vertigo, Kejang, kebingungan, pucat, mual dan muntah,
kecemasan, Sukar untuk dibangunkan, Bila fraktur memungkinkan
adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea)
dan telinga (oftorrahea)

E. Pemeriksaan Penunjang
Antara lain, yaitu :
a. CT-Scan (dengan/ tanpa kontras) mengidentifikasi adanya
hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan
otak.
b. Aniografi Cerebral. Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
c. X-Ray. Mengidentifikasi atau mendeteksi perubahan struktur tulang
(fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/ edema)
d. AGD (Analisa Gas Darah). Mendeteksi ventilasi atau masalah
pernapsan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan intracranial
e. Elektrolit. Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebgai akibat
peningkatan tekanan intracranial

F. Komplikasi
Antara lain, yaitu :
a. Gangguan mobilisasi
b. Hipovolemia
c. Kejang
d. Hipertermia
e. Infeksi
G. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Konservatif
Bedrest total
Pemberian obat-obatan
Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
b. Obat obatan dan makanan
Antara lain, yaitu :
Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti
edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya
trauma. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk

mengurangi vasodilatasi.
Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu

manitol 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.

Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin)

atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.

Makanan atau cairan, Pada trauma ringan bila muntahmuntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus
dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2 3 hari kemudian diberikan

makanan lunak.
Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat
penderita mengalami penurunan kesadaran dan cenderung
terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama
(2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam
pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8

jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah

makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 3000
TKTP). Pemberian protein tergantung nilai ure nitrogen
c. Pembedahan
Biasanya dilakukan pembedahan Craniotomi. Craniotomi
adalah Operasi membuka tengkorak (tempurung kepala) untuk
mengetahui dan memperbaiki kerusakan yang diakibatkan oleh
adanya luka yang ada di otak. Craniotomi adalah jenis operasi
otak. Ini adalah operasi yang paling umum dilakukan untuk otak
pengangkatan tumor. Operasi ini juga dilakukan untuk
menghilangkan bekuan darah (hematoma), untuk mengendalikan
perdarahan dari pembuluh, darah lemah bocor (aneurisma
serebral), untuk memperbaiki malformasi arteriovenosa (koneksi
abnormal dari pembuluh darah), untuk menguras abses otak, untuk
mengurangi tekanan di dalam tengkorak, untuk melakukan biopsi,
atau untuk memeriksa otak.
H. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
b. Identitas Penanggung Jawab
c. Keluhan utama : Cedera kepala dengan penurunan
kesadaran
d. Riwayat kesehatan : Sakit kepala, Pusing, Kehilangan
memori, Bingung, Kelelahan, Kehilangan visual,
Kehilangan sensasi, Muntah proyektil, GCS menurun
e. Pemeriksaan Fisik secara head to toe
f. Pola Aktivitas dan Istirahat
Mayor : lemah, kaku, hilang keseimbangan
Minor : perubahan kesadaran, letargi
g. Sirkulasi : Perubahan tekanan darah atau nomal
(hipertensi)

h. Makanan/Cairan. Mayor : mual, muntah, dan perubahan

selera makan. Minor : muntah, gangguan menelan (batuk,
air liur, disfagia)
i. Neurosensori.
Mayor : kehilangan kesadaran sementara, amnesia
seputar jawaban, vertigo, sinkope, tinitus, perubahan

dalam penglihatan (diplopia, fotofobia)

Minor : perubahan kesadaran sampai koma,
perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan,

perhatian, konsentrasi),
Nyeri/kenyamanan. Mayor : sakit kepala dengan
intensitas dan lokasi yang berbeda. Minor : wajah
menyeringi, respon menarik pada rangsangan nyeri

yang hebat, gelisah tidak bisa istirahat, merintih.

2. Analisis data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk
menentukan masalah klien. Analisa merupakan proses intelektual
yang meliputi kegiatan mentabulasi, menyeleksi, mengklasifikasi
data, mengelompokkan, mengkaitkan, menentukan kesenjangan
informasi, membandingkan dengan standart, menginterpretasikan
serta akhirnya dapat membuat kesimpulan tentang masalah itu.
3. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada kasus Cedera
Kepala Sedang

No.
1.

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agens injury
fisik

NOC
Tujuan
a. Terpenuhinya rasa nyaman

NIC
Intervensi prioritas (NIC) :

dengan kriteria nyeri akan

berkurang
b. Pasien akan mengenali faktor

agen farmakologi untu

penyebab nyeri dan

menggunakan tindakan untuk
mengurangi nyeri
c. Pasien akan berkurang
kegelisahan/ketegangan ototnya
d. Pasien akan menggunakan
tindakan mengurangi nyeri
dengan analgesik dan non
analgesik

Pemberian analgesik

menghilangkan nyeri
Penatalaksanaan nye

meringankan/mengur

tingkat kenyamanan y

pasien
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian :
1. Lakukan pengkaji

komprehensif (me

awitan/durasi, frek

intensitas/keparah
Rasional : mempe

pilihan/pengawas
2. Berikan perubaha

punggung dan rel

Rasional : pengal

mengurangi nyeri
3. Gunakan lembar a

memantau pengu

analgesik dan kem

sampingnya
Rasional : menge

tingkat nyeri pasie

4. Observasi ketidak
Rasional : tingkat

mempengaruhi pe

nyeri yang dirasak

5. Informasikan kepa

prosedur yang da

dan tawarkan sara

Rasional : penget

dapat memicu kes

2.

Ketidakefektifan pola nafas

b.d hiperventilasi

a. Menunjukan pola pernafasan

Intervensi Prioritas (NIC)

efektif, dibuktikan dengan

status pernapasan yang tidak
berbahaya : ventilasi dan
status tanda-tanda vital
b. Menunjukkan status
pernafasan : Ventilasi tidak

a. Pengelolaan jalan na

kepatenan jalan nafas

Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
1. Pantau adanya pu
Rasional : pucat m

terganggu, ditandai dengan

efektif, Pucat dap

indikator gangguan sebagai

bahwa O2 tidak m

berikut (dengan ketentuan 1

5 : ekstrem, kuat, sedang,
ringan, tidak ada)
- Kedalaman
inspirasi dan
kemudahan
-

bernafas
Ekspansi dada

simetris
Tidak ada
penggunaan otot

bantu
Bunyi nafas
tambahan tidak

tubuh
2. Pantau efek obat
Rasional : Efek da

menentukan inter

selanjutnya
3. Pantau kecepatan

usaha respirasi
Rasional : Bradika

dalamnya penarik

indikator bahwa k

dalam bernafas
4. Pertahankan oksi

kanula nasal, mas

tenda, spesifikkan
Rasional : oksigen

ada
Nafas pendek

mengalir keparu d
5. Pantau peningkat

tidak ada
c. Pasien akan mempunyai

dan tersengal- se
Rasional : pening

kecepatan dan irama respirasi

dalam batas normal

tidak efektifnya na

3.

Ketidakseimbangan nutrisi

a. Menunjukkan Status Gizi :

kurang dari kebutuhan

asupan makanan, cairan, dan zat

tubuh b.d ketidakmampuan

gizi, ditandai dengan indikator

menelan makanan (mual dan

berikut (nilai 1 5 : tidak adekuat,

muntah akibat tekanan intra

ringan, sedang, kuat, atau

cranial)

adekuat total)
b. Pasien akan mempertahankan
masa tubuh dan berat badan
dalam batas normal
Toleransi terhadap diet yang
dianjurkan

a. Pengelolaan Nutrisi :

asupan diet makanan

seimbang
b. Bantuan menaikkan b

pencapaian kenaikan
Aktivitas Keperawatan
Pengkajian :
1. Tentukan motivas

kebiasaan makan
Rasional : motivas

kesembuhan pasi
2. Pantau nilai labor

transferin, albumin
Rasional : dengan

laboratorium dapa

penyakit pasien
3. Ketahui makanan
Rasional : mening

pasien
4. Tentukan kemamp

memenuhi kebutu
Rasional : kemam

kebutuhan nutrisin
5. Pantau kandunga

catatan asupan m
Rasional : dengan

nutrisi dapat meng

makanan yang dim

6. Tawarkan makana

hari ketika nafsu m

Rasional : memen
7. Identifikasi faktor
Rasional : memud

melakukan interve
4.

Hambatan mobilitas fisik b.d

muskuluskeletal

a. Menunjukkan tingkat mobilitas,

ditandai dengan indikator berikut

a. Terapi aktivitas, ambu

membantu berjalan u

(ketergantungan(tidak

atau memperbaiki fun

berpartisipasi), membutuhkan

autonom selama pera

bantuan orang lain dan alat,

membutuhkan bantuan orang
lain, mandiri dengan pertolongan
alat bantu, atau mandiri penuh)

dari sakit atau cedera

b. Perubahan posisi : m

bagian tubuh untuk m

menurunkan risiko ke

mendukung integritas
b. Pasien akan meminta bantuan

penyembuhan

untuk aktivitas mobilisasi, jika

diperlukan

Aktivitas Keperawatan
Pengkajian :

1. Ajarkan dan bantu

perpindahan
Rasional : Dengan

pasien akan meni

2. Berikan penguata
Rasional : Dengan

pasien akan lebih

untuk beraktivitas
3. Ajarkan pasien ba

postur dan mekan

saat melakukan a
Rasional : Dengan

dapat menambah

tentang perpindah
4. Kaji kebutuhan pa

kesehatan
Rasional : Dengan

mengetahui kema

kesehatan
5. Awasi seluruh keg

bantu pasien, jika

Rasional : Agar tid

pasien
6. Berikan analgesik

aktivitas
Rasional : Mengu

terjadi selama pas

7. Dukung pasien/ke

memandang kete
Rasional : Dengan

pasien/keluarga a
ikhlas

5.

Ansietas b.d perubahan

dalam status kesehatan

Tujuan (NOC)
a. Ansietas berkurang, dibuktikan
dengan menunjukkan kontrol

Intervensi Prioritas (NIC)

a. Pengurangan ansiet

agresi, kontrol ansietas, koping,

kekhawatiran, ketaku

kontrol impuls, penahanan

rasa gelisah yang dik

mutilasi diri secara konsisten, dan

bahaya yang tidak da

secara substansial, menunjukkan

keterampilan interkasi sosial yang
efektif
b. Pasien akan mengkomunikasikan
kebutuhan dan perasaan negatif
secara tepat
c. Pasien akan melaporkan tidak
ada manifestasi kecemasan
secara fisik

bahaya yang dapat d

Aktivitas Keperawatan
Pengkajian
1. Selidiki dengan pa
telah dimiliki, dan

mengurangi ansie
Rasional : Cara u

mengurangi ansie
2. Pengurangan ans

pengambilan kepu
Rasional : Dapat m

ansietasnya
3. Instruksikan pasie

teknik relaksasi
Rasional : Pengal
4. Jelaskan semua p

sensasi yang bias

prosedur
Rasional : Penget

prosedur dapat m

kesehatan tahu ap
5. Berikan pengobat

ansietas, sesuai d
Rasional : pengob
ansietas

6.
Risiko ketidakefektifan

Tujuan :

Fluid Management :

perfusi jaringan cerebral,

dengan factor risiko :
a. Trauma kepala
b. Pelebaran pembuluh

a. Tissue Perfusion : Cerebral

Tekanan Intra cranial

pada klien tidak ada

Tekanan Darah Sistolik
dan Diastolik klien

darah di otak

dalam batas normal

Klien akan terbebas dari
sakit kepala dan nyeri

Aktivitas Keperawatan
Pengkajian :

1. Monitor tanda tan

Rasional : mengeta

akibat perdarahan d

untuk mengantisipa

kepala
Klien terbebas dari

tanda tanda vital y

2. Monitor tanda dan g
Rasional : retensi ca

kecemasan
Klien terbebas dari

mempengaruhi kela

muntah, pingsan dan

demam

dalam tubuh
3. Memberikan cairan
Rasional : dengan m

yang sesuai dengan

akan memenuhi inp

dan menghindari de
4. Monitor respon pasi

terapi elektrolit
Rasional : respon p

mempengaruhi tera

Daftar Pustaka

NANDA, 2009, Nursing Diagnosis: Definition & Classification 2009-2011,

Philadelphia, North American Nursing Diagnosis Association

Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria

Hasil NOC, Cetakan 1 : 2007

Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. PKB Ilmu
Bedah XI Traumatologi , Surabaya.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.

Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Brain Trauma Foundation, AANS, Joint Section of Neurotrauma and

Critical Care. Guidelines for the management of severe head injury. J
Neurotrauma. Nov 1996.

Brown CV, Weng J, Oh D, et al. Does routine serial computed

tomography of the head influence management of traumatic brain
injury? A prospective evaluation. J Trauma. Nov 2004.

Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute

subdural hematomas. Neurosurgery. Mar 2006.

http://elysa24nursing.blog.com/2011/04/24/laporan-pendahuluancedera-kepala-sedang/

LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA
DI RUANG NUSA INDAH RS. ULIN BANJARMASIN

Disusun Oleh : FAESAL MAULANI

NIM : 14.NS.028

PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SARI MULIA
BANJARMASIN

2014