PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS JATIROKEH
Jalan Raya Jatirokeh - Songgom No.135 Telp (0283) 3321108 Songgom 52266
SURAT PERINTAH TUGAS
KEPALA PUSKESMAS JATIROKEH
Nomor
: 800/
/2015
Dasar

Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) No : 901/002/1/02.01.01/2014

Tanggal 23 Desember 2014
MEMERINTAHKAN

Kepada

: Pegawai Negeri Sipil (PNS)/PTT atas nama :

1 Nama
NRPTT
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

:
:
:
:

Sri Mulyasih
11.4.047.11.2.21
Bidan desa

2 Nama
NRPTT
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan

:
:
:
:

Rokhani
11.4.047.11.2.06
Bidan desa

Untuk

: Melaksanakan perjalanan dinas ke desa Songgom pada tanggal 10 Febru

Keterangan

: Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

Kepala Puskesmas Jatirokeh

AMMAH MUSTOFIYAH, S.Ikom,M

NIP. 19700606 198912 2 001
Telah tiba di
Pada tanggal
Berangkat dari
Pada tanggal

: Songgom
: 10 Februari 2015
: Songgom
: 10 Februari 2015
Mengetahui
Kepala TK Pertiwi

................................

BES

EH

1108 Songgom 52266

H
015

901/002/1/02.01.01/2014

ggom pada tanggal 10 Februari 2015

tanggal ditetapkan dan untuk

: Brebes
: 10 Februari 2015
Kepala Puskesmas Jatirokeh

MAH MUSTOFIYAH, S.Ikom,M.Kes

NIP. 19700606 198912 2 001

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Nama

: ANDI HAKIM

2. NIP/NRPTT

: 197703182010011011

3. PANGKAT/GOLONGAN RUANG

: Pengatur Tingkat I/II d

4. JABATAN

: Perawat

5. MAKSUD PERJALANAN DINAS

: Kegiatan Pusling

6. KENDARAAN YANG DIGUNAKAN DINAS/UMUM

: Mobil

7. TEMPAT BERANGKAT

: Desa Jatirokeh

8. TEMPAT TUJUAN
9. a. LAMA PERJALANAN DINAS
b. TANGGAL BERANGKAT
c. TANGGAL KEMBALI

:Desa Dukuh Maja

: 1 (SATU) HARI
: 15 Desember 2016
: 15 Desember 2016

10. HASIL PERJALANAN DINAS

Jumlah pasien di Desa Dukuh Maja berjumlah 46 orang terdiri dari 40 pasien laki laki 6 pasien pe

Brebes, 115 Desember 2016

Mengatahui,
Kepala Puskesmas Jatierokeh

AMMAH MUSTOFIYAH,S.Ikom, Mkes

NIP .19700606 198912 2 001

Yang melaksanakan kegiatan

ANDI HAKIM
NIP . 197703182010011011
Pengikut :
1. Rokhilawati

2.Nurrozikin

pasien perempuan

)
)