PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB MDR

FORMULIR RUJUKAN SUSPEK TB MDR

UPK yang merujuk : ……………………………………………………………………………………………….
Kelurahan ……………………………… Kecamatan ……………………………… Kab / Kota …………………………
Tanggal rujukan : ………………………………………………………………….
Nomor rujukan : ………………………………………………………………….

Yth. Dokter Poli DOTS Plus ………………………………………………………….

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien :
Nama : …………………………………………………………………………………
Usia : ………….………… tahun Jenis kelamin : L / P
Alamat : …………………………………………………………………………………
RT ……… / RW ….….. Kelurahan : ………………………….. Kecamatan : …………………………
Kota / Kab : ……………………………………………………………….
No. HP / Telp : ……………………………………………………………….
dengan kriteria suspek : ( beri tanda X pada kriteria yang dipilih )

Kasus Kronik/Gagal Pengobatan Kategori 2 Tidak konversi setelah sisipan pada Pengobatan kategori 1
Tidak Konversi pada Pengobatan Kategori 2 Kasus Kambuh ( Kategori 1 atau Kategori 2 )
Pasien TB pernah diobati OAT TB MDR Pengobatan setelah lalai
Gagal Pengobatan Kategori 1 Kontak erat dengan pasien TB MDR

RIWAYAT PENGOBATAN TB

NO KAPAN UPK TERAPI YANG DIBERIKAN HASIL PENGOBATAN

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan

Terima kasih

Hormat kami,

( )

Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien suspek TB MDR:

Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ……………… tahun Jenis kelamin : L / P
Nomor rujukan : ………………………………….

berdasarkan hasil temuan,

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
yang bersangkutan diregister sebagai Suspek TB MDR dengan nomor register suspek ……………………………….
Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputun BTA S-P/P-S Pengobatan TB, sebutkan …………………
Pemeriksaan biakan Mycobactrium TB Pemberian obat non OAT
Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 Lain - lain
dan kami sarankan ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………, Tgl. ………………………………..

Hormat kami,

( )