LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

BULAN : ..................................
NAMA : ANDI HAKIM UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS JATIROKEH
NIP : 19770318 201001 1 011 KABUPATEN : BREBES
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENGATUR Tk.I / II D
JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL : JUM
No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
I A. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar
3 Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan ,
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Kategori I
2). Katagori II
 3). Katagori III
4). Katagori IV

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL : JUM

No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
6 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10.Melaksanakan tugas instrumentator / anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11.Melaksanakan tugas limpah
 12.a. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada masyarakat

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL : JUM

No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
b. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1.Bertugas sebagai peneglola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
Puskesmas
d. Sebagai penaggungjawab tugas sore dan malam
C. 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tuigas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
untuk :
a. Tuigas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
 1 Tugas di daerah terpencil
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mem -
punyai resiko tinggi

JUMLAH PRESTASI HARIAN, TANGGAL : JUM

No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 LAH
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus /
sepi pasien
II PENGABDIAN MASYARAKAT
A.Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
1 Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
tertentu :
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatirokeh Pegawai yang bersangkutan

Ammah Mustofiyah,s.I kom,M ANDI HAKIM

Ammah Mustofiyah,s.I kom,M.kes NIP.19811002 200604 2 009
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
TAHUN : ..............

NAMA ANDI HAKIM UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS JATIROKEH

NIP 19770318 201001 1 011 KABUPATEN : BREBES
JABATAN PERAWAT PELAKSANA PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT/GOLONGAN RUANG PENGATUR Tk.I / II D
JUMLAH PRESTASI HARIAN, BULAN :
No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
I A. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar
3 Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisa sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4 Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan ,
a. Tindakan Keperawatan Dasar :
1). Kategori I
2). Katagori II
3). Katagori III
 4). Katagori IV

JUMLAH PRESTASI HARIAN, BULAN :

No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
b. Tindakan Keperawatan Kompleks :
1). Katagori I
2). Katagori II
3). Katagori III
6 Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator / anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. a. Melaksanakan evaluasi keperawatan
 sederhana pada masyarakat

JUMLAH PRESTASI HARIAN, BULAN :

No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
b. Melaksanakan evaluasi keperawatan
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
a. Sederhana pada :
1). Kelompok
2). Masyarakat
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1.Bertugas sebagai peneglola di Rumah Sakit sebagai:
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2.Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai:
a. Penanggungjawab Puskesmas
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang Rawat Inap
Puskesmas
d. Sebagai penaggungjawab tugas sore dan malam
C. 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk :
a. Tuigas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan
untuk :
a. Tuigas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1 Tugas di daerah terpencil
 2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mem -
punyai resiko tinggi

JUMLAH PRESTASI HARIAN, BULAN :

No SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit transportasi
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus /
sepi pasien
II PENGABDIAN MASYARAKAT
A.Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
1 Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit
tertentu :
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jatirokeh Pegawai yang bersangkutan

PRAWOTO, SKM, M.Kes (Epid) ANDI HAKIM

NIP. 19710310 199001 1 001 NIP.19811002 200604 2 009
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U PAK )
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian ........................ s/d ............................

I
1 Nama :
2 Nomor Induk Pegawai :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
5 Tempat / Tanggal lahir :
6 Jenis Kelamin :
7 Pendidikan :
8 Jabatan :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
II UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
UNSUR DAN SUB UNSUR Instansi Fungsional Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 Surat Keputusan Bupati Nomor :
2 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar / ijazah
2 Mengikuti Diklat Fungsional dan memperoleh
sertifikat / STTPL
B. Pelayanan Keperawatan
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan
4 Menerima konsultasi analisa data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
5 Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana
6 Menerima konsultasi / rujukan penyusunan
rencana tindakan keperawatan
7 Melaksanakan tindakan keperawatan
8 Menerima konsultasi tindakan keperawatan
9 Melakukan penyuluhan
10 Menyelenggarakan pelatihan kader
11 Menerima konsultasi pertolongan persalinan
12 Menerima konsultasi pelaksanaan anastesi
13 Melaksanakan evaluasi keperawatan
14 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
15 Bertugas sebagai pengelola Rumah Sakit
16 Bertugas sebagai pengelola Puskesmas
17 Tugas jaga dan siaga di Rumah sakit
18 Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
19 Melaksanakan tugas khusus
C. Pengabdian Masyarakat
1 Melaksanakan kegaiatan penanggulanagan
bencana alam/wabah di lapangan
2 Mengamati Penyakit/wabah di lapangan
3 Membantu dalam kegaiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga , dll)
4 Supervisi bidang kesehatan
5 Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
D.Pengembangan Profesi
1 Tulis judul karya ilmiah
a................................................
b................................................
JUMLAH UNSUR UTAMA
 3 UNSUR PENUNJANG
1 Menjadi anggota Tim Penilai jabatan Fungs.Perawat
2 Menjadi anggota organisasi Perawat
3 Menjadi anggota komite/subkomite keperawatan
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
5 Mengikuti seminar / lokakarya
6 Memperoleh piagam penghormatan
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah bidang
keperawatan
8 Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas /
lahan praktek
9 Menilai / menguji dalam bidang keperawatan /
kesehatan di kelas / lahan praktek
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Brebes,
Pejabat Pengusul

PRAWOTO, SKM, M.Kes (Epid)

NIP. 19710310 199001 1 001
 BUKU CATATAN PRIBADI PERAWAT

TANGGAL NO NO. CM KEGIATAN JUMLAH

11/1/2014 1 003010 1. Melakukan Pengkajian lanjutan pada :

2 001052 a. Individu
3 000741 b. Keluarga
2. Menerima Konsultasi pengkajian lanjutan
3. Melakukan analisa data untuk menegakkan
diagnosa keperawatan pada :
a. Individu
b. Keluarga
4. Merencanakan Tindakan keperawatan pada :
a. Individu
b. Keluarga
5. Melaksanakan Tindakan keperawatan :
a. Dasar II
b. Dasar III
c. Dasar IV
d. Kompleks I
e. Kompleks II
f. Konmpleks III
g. Kompleks IV
6. Melakukan Evaluasi pada :
a. Individu
b. Keluarga
7. Menerima konsultasi evaluasi
8. Melakukan Penyuluhan pd masyarakat
9. Melaksanakan pengabdian masyarakat
TANDA TANGAN
KARU KATIM