BORANG TUNTUTAN PERJALANAN KAKITANGAN KERAJAAN

* Supaya Program ini boleh berjalan dengan lancar sila isi maklumat di bawah dahulu
Bulan Tuntutan
Nama Kakitangan ( Huruf Besar )
Kad Pengenalan Baru / Lama
Kod
Gred / Kategori
Jawatan
No. Akaun

OGOS 2016

KOD

GRED GAJI

Gred Utama/Khas A & ke atas

MOHD ASRAN BIN JUSOH

Gred Utama/Khas B &C

900529-11-5777

Gred 53 dan 54

gred 45 hingga 52

PPP DG41

gred 41 hingga 44

GURU PENOLONG

Gred 17 hingga 40

163028789441

Gred 1hingga 6

Bank

MAYBANK

Tangga Gaji

Cawangan

KEMAMAN

No Gaji

Gaji

RM2,897.94

emel

RM1,100.00

No Tel & Fax Sekolah

Elaun ( EKA + Perumahan + lain-lain)

Jenis Model Kenderaan
Nombor Pendaftaran
Kuasa Kuda (cc)
Kelas Tuntutan
Alamat Pejabat

PERODUA ALZA

No Tel Bimbit

WC3071G

No Tel Rumah

1500C
A
SK IBOK, 24040 KEMAMAN,
TERENGGANU

P1
20483600
asranjusoh90@yahoo.com
09-8526273

09-8526273

019-4723249

No Cukai
Jarak Dari Pejabat Ke Tempat Kursus

12

Jarak Dari Rumah Ke Tempat Kursus

14

Kod Jab Bayar

Kod PTJ Bayar
No Pusat

Alamat Rumah

P-44 JALAN BAHARU, KAMPUNG PAMAN,

24000 KEMAMAN, TERENGGANU.

Nama Kawasan
Peperiksaan / Tahun

TD081
SK SULTAN ISMAIL
UPSR

2016

LAMPIRAN " A "

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN

BAGI BULAN

OGOS 2016

MAKLUMAT PEGAWAI

asranjusoh90@yahoo.com
TEL NO :

019-4723249
NO AKAUN :

Nama ( Huruf Besar )

No. Kad Pengenalan

MOHD ASRAN BIN JUSOH

163028789441
BANK :

Gred / Kategori /
[ Kumpulan ( * ) ]
Jawatan

Pendapatan ( RM )

900529-11-5777

MAYBANK

CAWANGAN :

PPP DG41

GURU PENOLONG

KEMAMAN

Gaji

RM

2897.94

Elaun

RM

1100.00

Jumlah

RM

3997.94

Jenis / model

PERODUA ALZA

No. pendaftaran

WC3071G

Kuasa ( C.C )

1500C

Kelas Tuntutan

A / B / C / D / E **

Kenderaan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

SK IBOK, 24040 KEMAMAN,

TERENGGANU

P-44 JALAN BAHARU, KAMPUNG

PAMAN, 24000 KEMAMAN,
TERENGGANU.

OBJEK

AMAUN

21104

RM

21101

RM

21102

RM

JUMLAH

RM

114.80

114.80

A
Jarak dari Pejabat ke Tempat Kursus

14

kilometer

Jarak Dari Rumah ke Tempat Kursus

17

kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN
TARIKH

WAKTU
Bertolak

Sampai

Tempat / Tujuan

Jarak Teksi

Elaun

( km ) (RM)

L Htl M H

UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH (UPSR) 2016

PELANTIKAN SEBAGAI PETUGAS PEPERIKSAAN
TD081 SK SULTAN ISMAIL
Ruj : P.T.10014 -12/02/7(18) - 2653 Tarikh : 19 OGOS 2016

5.9.2016

5.9.2016

6.15 pg

7.00 pg

6.35 pg Dari rumah di kampung Paman ke PPD lama sebagai

pengiring ketua pengawas UPSR untuk mengambil
soalan UPSR

21

7.10pg Dari PPD lama ke pusat peperiksaan TD081 SK Sultan

Ismail untuk mengurus peperiksaan UPSR

12.50tgh 1.00tgh Dari pusat peperiksaan TD081 SK Sultan Ismail ke PPD

lama sebagai pengiring ketua pengawas UPSR untuk
menghantar kertas jawapan UPSR.

5.9.2016

1.15tgh

1.35tgh Dari PPD lama pulang ke rumah di kampung Paman

21

6.9.2016

7.00pg

7.20pg Dari rumah di kampung Paman ke pusat peperiksaan

TD081 SK Sultan Ismail untuk mengurus peperiksaan UPSR

17

1.20tgh Dari pusat peperiksaan TD081 SK Sultan Ismail

pulang ke rumah di kampung Paman

17

5.9.2016

6.9.2016

1.00tgh

7.9.2016

7.00pg

7.20pg Dari rumah di kampung Paman ke pusat peperiksaan

TD081 SK Sultan Ismail untuk mengurus peperiksaan UPSR

17

7.9.2016

1.00tgh

1.20tgh Dari pusat peperiksaan TD081 SK Sultan Ismail

pulang ke rumah di kampung Paman

17

8.9.2016

6.15pg

6.35pg Dari rumah di kampung Paman ke PPD lama sebagai

pengiring ketua pengawas UPSR untuk mengambil
soalan UPSR

21

7.10pg Dari PPD lama ke pusat peperiksaan TD081 SK Sultan

Ismail untuk mengurus peperiksaan UPSR

8.9.2016

7.00pg

8.9.2016

12.30tgh 12.40tgh Dari pusat peperiksaan TD081 SK Sultan Ismail ke PPD

lama sebagai pengiring ketua pengawas UPSR untuk
menghantar kertas jawapan UPSR.

8.9.2016

1.00tgh

1.20tgh Dari PPD lama pulang ke rumah di kampung Paman

21
164

JUMLAH

ENYATAAN TUNTUTAN
2

WAKTU
TARIKH

Bertolak

Sampai

Jarak Teksi

Elaun

( km ) (RM)

L Hl M H

Tempat / Tujuan

JUMLAH
2

ENYATAAN TUNTUTAN
WAKTU
TARIKH

Bertolak

Sampai
Tempat / Tujuan

Jarak Teksi

Elaun

( km ) ( RM )

L Hl M H

JUMLAH

ENYATAAN TUNTUTAN
WAKTU
TARIKH

Bertolak

Sampai
Tempat / Tujuan

Jarak Teksi

Elaun

( km ) (RM)

L Hl M H

JUMLAH

ENYATAAN TUNTUTAN
TARIKH

WAKTU
Bertolak

Jarak Teksi

Sampai

Elaun

( km ) ( RM ) L Hl M H
Tempat / Tujuan

JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi
500 km pertama

: 164

km x

0.70

sen/km

RM

114.80

501 km hingga 1,000 km

km x

0.65

sen/km

RM

0.00

1001 km hingga 1,700 km

km x

0.55

sen/km

RM

0.00

1,701 km dan seterusnya

km x

0.50

sen/km

RM

0.00

JUMLAH

RM

114.80

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit

RM

0.00

Bas [ Resit

RM

0.00

Kereta Api [ Resit

RM

0.00

Feri [ Resit

RM

0.00

Lain - lain

RM

0.00

RM

0.00

* RM

0.00

Gantian Tambang Kapal Terbang

JUMLAH
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak

RM

45.00

/hari

RM

0.00

x Elaun Harian sebanyak

RM

22.50

/hari

RM

0.00

JUMLAH

RM

0.00

RM

0.00

RM

0.00

/hari

RM

0.00

JUMLAH

RM

0.00

Tol [ Resit

RM

0.00

Tempat Letak Kereta [ Resit

RM

0.00

Dobi [ Resit

RM

0.00

Pos [ Resit

RM

0.00

Telefon, Teleks, Faks [ Resit

RM

0.00

RM

0.00

JUMLAH

RM

0.00

JUMLAH TUNTUTAN

RM

114.80

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL ( BSH ) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak

RM

160.00

/hari

[ Resit
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :
0

x Elaun Lojing sebanyak

RM

55.00

TUNTUTAN PELBAGAI

kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % )

[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja ]

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a)
perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ;
(b)
tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus berkuatkuasa semasa ;
(c)

Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM

(d)

panggilan telefon sebanyak RM

(e)

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggunjawab terhadapnya.

Tarikh :

0.00

telah sebenarnya dilakukan dan

dibuat atas urusan rasmi ; dan

30. 09. 2016

MOHD ASRAN BIN JUSOH

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :

.
(Tanda tangan)

.
(Nama)

.
(Jawatan)
b.p.Ketua setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi
Tolak Tuntutan sekarang

RM
RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik

RM

Catatan :
(*)
( ** )

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

potong mana yang tidak berkenaan.

PERKIRAAN "PROPOTIONATE"

BULAN:

OGOS 2016

1.0 SPP JPNT

a) Perjalanan

Perbatuan
Peperiksaan

------------------ X
Jumlah
Perbatuan

b)
c)
d)
e)

Jumlah Tuntutan
Perjalanan

Tambang Pengangkutan Awam

Elaun Makan / Harian
Sewa Hotel / Elaun Lojing
Tuntutan Pelbagai ( Gantian Tambang Kapal Terbang)

1296
=

2 X
X

---------- 114.80
164

22.50
55.00

907.20

45.00
0.00
Jumlah RM

952.20

2.0 MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

a) Perjalanan

Perbatuan
MPM

------------------ X
Jumlah
Perbatuan

b)
c)
d)
e)

Jumlah Tuntutan
Perjalanan

Tambang Pengangkutan Awam

Elaun Makan / Harian
Sewa Hotel / Elaun Lojing
Tuntutan Pelbagai

X
X

---------- 114.80
164

45.00
160.00

0.00

0.00

Jumlah

0.00

3.0 TNT PPD

Perbatuan
Jabatan

a) Perjalanan

b)
c)
d)
e)

------------------ X
Jumlah
Perbatuan

Jumlah Tuntutan
Perjalanan

308
=

---------- 114.80

215.60

164

Tambang Pengangkutan Awam

Elaun Makan / Harian
Sewa Hotel / Elaun Lojing
Tuntutan Pelbagai

X
X

22.50
55.00

0.00
0.00
Jumlah

215.60

4.0 NKRA / KPM

a) Perjalanan

b)
c)
d)
e)

Perbatuan
Jabatan

------------------ X
Jumlah
Perbatuan

Tambang Pengangkutan Awam

Elaun Makan / Harian
Sewa Hotel / Elaun Lojing
Tuntutan Pelbagai

Jumlah Tuntutan
Perjalanan

X
X

0
---------- 114.80
164

45.00
160.00

0.00

0.00

Jumlah

0.00

JUMLAH BESAR

1167.80

(LPM/AM (17) - Pin 10/2004)

LPM/Am 17A

IKH

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

UPSR

Peperiksaan
1.

Nama Penuh

2016
2. No. Kad Pengenalan

900529-11-5777

(Dalam Huruf Besar)

MOHD ASRAN BIN JUSOH

4.

Jawatan

5. Gred :

GURU PENOLONG

3. No. Fail Cukai

Pendapatan

PPP DG41

8.

6. Gaji
Pokok :

RM

9. No. Te.l Pej:

Alamat Ibu Pejabat/Sekolah

SK IBOK, 24040 KEMAMAN, TERENGGANU

11 Alamat Rumah

P-44 JALAN BAHARU, KAMPUNG PAMAN, 24000

KEMAMAN, TERENGGANU.
12 Nama Matapelajaran
15. Nama Pusat/Tempat*
(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

9.1. No. Tel. Bimbit :

0
2897.94
09-8591633
019-4723249

10. No. Akaun Bank : 163028789441

MAYBANK

9.2. No. Faksimili : 09-8594693

10.1 Nama Bank :

9.3. Alamat e-mail :

10.2 Caw. Bank : KEMAMAN

asranjusoh90@yahoo.com

13. Kod Kertas

14. No. Kod Pemeriksa :

16. No. Pusat / Bil. Pusat :

SK SULTAN ISMAIL

17. Bayaran Pengelola

Kod

17.1

Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM

17.2

Bayaran bagi Penyelia Kawasan/ Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas RM..

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2)

20483600

7. No. Gaji:

RM45.00 + s.. S = 6 // RM45 + 4 =

TD081
Ringgit

sen

TD081

49

RM 49

0 0

18. Bayaran bagi Ahli Panel/Pengubal/Penyelaras/Pentaksir

19. Bayaran Pemeriksaan
19.1

kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM ..

senaskah (seperti dalam borang peruntukan peperiksaan) - RM .

19.1.1 kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM ..
senaskah (seperti dalam borang peruntukan peperiksaan) - RM .
19.2

kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan peperiksaan LPM/AM (19)) - RM .

19.2.1 kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama
20.1

Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM....bagi setiap Pasukan - RM.

20.2

Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM.

21. Bayaran Ketua Pasukan

.Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM.bagi setiap Penolong Pemeriksa
22. Jumlah tuntutan

RINGGIT MALAYSIA EMPAT PULUH SEMBILAN RINGGIT SAHAJA

23. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

Tandatangan yang membuat tuntutan

( Nama

MOHD ASRAN BIN JUSOH

Tarikh :

4.9.2016

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar
...
Tandatangan (

Tarikh.

Nama :
Jawatan : **

Disemak oleh

Tarikh .

* Potong yang tidak berkenaan

** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

LP/Am 17

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TNT

TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

Peperiksaan : UPSR
1. Nama Penuh :

Tahun :
2. No. Kad Pengenalan :

MOHD ASRAN BIN JUSOH

(Dalam Huruf Besar)

4. Jawatan :

GURU PENOLONG

SK IBOK, 24040 KEMAMAN, TERENGGANU

11. Alamat Rumah :
P-44 JALAN BAHARU, KAMPUNG PAMAN, 24000
KEMAMAN, TERENGGANU.
12. Nama Matapelajaran :

900529-11-5777

3. No. Fail Cukai Pendapatan :

5. Gred :

6. Gaji Pokok :

PPP DG41
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :

2016

7. No. Gaji :

RM2,897.94

9. No. Tel. Pej : 09-8591633

20483600
10. No. Akaun Bank

9.1 No. Tel. Bimbit : 019-4723249

9.2 No. Faksimili : -

163028789441
10.1 Nama Bank :

MAYBANK

9.3 Alamat E-mail :

asranjusoh90@yahoo.com

10.2 Caw. Bank :

KEMAMAN
13. Kod Kertas :

15. Nama Pusat/ Tempat : SK SULTAN ISMAIL

14. No. Kod Pemeriksa :

16. No. Pusat : TD081

(Untuk diisi oleh semua pengawas)

Kod

17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan (Lampiran A):

18. Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar (Borang LP/Am 17B)

19. Belanja setem bagi bungkusan-bungkusan (Borang LP/Am 17C)

20. Bayaran bagi panggilan telefon (Borang LP/Am 17D)

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/ bahan peperiksaan (Borang LP/Am 17E)

22. Bayaran sewa dewan/ bilik mesyuarat/ Bayaran Pendahuluan Pengemas Bilik
(Sertakan borang pelantikan Akuan Terima dan Surat Lantikan Pengemas bilik)

23. Jumlah perbelanjaan mesyuarat (Borang LP/Am 17F)

Ringgit

24. Jumlah tuntutan

Sen

25. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi

Tandatangan yang membuat tuntutan

Nama :

MOHD ASRAN BIN JUSOH

Tarikh :

26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi.
.

30. 09. 2016

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

Disemak oleh :

Nama :
Jawatan :

Tarikh : ..

Tarikh :.

* Potong yang tidak berkenaan.

** Nyatakan samada Pengarah Pelajaran/ Ketua Unit/ Ketua Pemeriksa/ Ketua Pasukan/ Penyelia Kawasan/ Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai bertanggungjawab.

LP/Am 17

Sen

AN LP

BORANG JANM07
(Pindaan No. 0/1 Ogos 2003)

BORANG
PEWUJUDAN/UBAH MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN PERSEORANGAN/INDIVIDU - Espkb
1

No Kad Pengenalan Lama

No Kad Pengenalan
Baru :
Kod Bahagian :

1 Kod Jab Bayar :

1 Kod PTJ Bayar :

1 Nama :

Gelaran :
Alamat :
(Sekolah)

No. Telefon :
No. Faks :
Emel :

Tangga Gaji :

No. Gaji :
Kod Bank :

Akaun Bank :

1 Nama Bank :
2 Status :
2 Bangsa :
2 Jantina :

Warga :
Agama :
Tarikh Lahir :

NOTA
*

*
*
*

Jika permohonan melibatkan perubahan maklumat bank, sila sertakan satu salinan mukasurat
buku bank / penyata akaun yang disahkan.
Tanpa petunjuk, maklumat tidak wajib diisi
Petunjuk 1 wajib diisi, 2. Sila potong yang mana satu yang berkenaan
Salah satu maklumat, alamat, nombor faks dan e-mail wajib diisi bagi tujuan maklumat pembayaran
secara EFT
Sila sertakan
1) Salinan kad pengenalan
2) Salinan akaun bank di mana gaji di bayar
3) Bertanda 'x' tidak perlu diisi.

BORANG JANM07
(Pindaan No. 0 / 1 Ogos 2003)
BORANG
PEWUJUDAN/UBAH MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN PERSEORANGAN/INDIVIDU - eSPKB

No Kad
Pengenalan Baru :

No Kad Pengenalan Lama :

900529-11-5777

Kod Bahagian

Kod Jab Bayar

Kod PTJ Bayar

Nama

MOHD ASRAN BIN JUSOH

Gelaran

ENCIK

Alamat

:
:
:

No Telefon

019-4723249

Sambungan :

No Faks

emel

asranjusoh90@yahoo.com

No Gaji

20483600

Kod Bank

Nama Bank

Status

Bujang, kahwin, Cerai, Janda, Duda

Bangsa

Melayu, Cina, India, Lain-lain

Jantina

Lelaki, Perempuan

Warga

MALAYSIA

Agama

ISLAM

Tarikh Lahir

Tangga Gaji :

P1

Akaun Bank :

163028789441

MAYBANK

NOTA

.
.
.
.

Jika permohonan melibatkan perubahan maklumat bank sila sertakan sesalinan mukasurat hadapan
buku bank/penyata akaun yang disahkan.
Tanpa petunjuk maklumat tidak wajib diisi.
Petunjuk 1 wajib diisi 2 Sila potong mana berkenaan.
Salah satu maklumat alamat, nombor faks dan emel wajib diisi bagi tujuan maklumat pembayaran
secara EFT.

Sila sertakan bersama :

1 ) Salinan Kad pengenalan
2 ) Salinan Akaun Bank di mana gaji dibayar
3 ) Bertanda X tidak perlu diisi

LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN UNTUK BERTUGAS DI LUAR IBU PEJABAT

(Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan sebelum perjalanan dilakukan)
1

NAMA PEGAWAI

: MOHD ASRAN BIN JUSOH

JAWATAN

: PPP DG41

BHG/SEKSYEN/UNIT

: SK IBOK

TUGAS-TUGAS YANG AKAN DILAKUKAN, TEMPAT DAN TEMPOH :

TEMPAT

: SK SULTAN ISMAIL

PERIHAL TUGAS

: TAKLIMAT PENGAWAS PEPERIKSAAN UPSR 2016

TARIKH/TEMPOH

8/28/2016

CARA PERJALANAN :
I

Kereta Sendiri

Kenderaan Awam: Teksi

Kenderaan Jabatan

Kapal Terbang

Kenderaan Pegawai Lain

Keretapi

(Nama Pegawai : ......)

6

JIKA TIDAK MENAIKI TEKSI/KERETAPI/KAPAL TERBANG KERANA MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI, SILA
NYATAKAN SEBABNYA :

memudahkan urusan menuju ke destinasi.

JIKA MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI TUNTUTAN YANG AKAN DIBUAT ADALAH :

I

Gantian Tambang Teksi/Keretapi/Kapal Terbang*

Elaun Hitung km

PEGAWAI LAIN YANG TERLIBAT :

1. .
2. .
3. .

NYATAKAN SAMA ADA TUGAS TERSEBUT BOLEH DILAKSANAKAN OLEH PEGAWAI LAIN :
..

Tarik

4.09.2016

(Tandatangan Pemohon)
PERMOHONAN DISOKONG/TIDAK DISOKONG

Tarikh:

(Tandatangan Pemohon)
PERAKUAN KETUA JABATAN

Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar Ibu Pejabat seperti di atas adalah
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
Dengan syarat dibuat pindaan seperti berikut (jika ada)
.
..

Tarikh: .

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama

Jawatan

Cop Rasmi