LEMBAR PENGESAHAN

HERNIA INGUINALIS

Refrat dengan judul HERNIA INGUINALIS telah diperiksa dan disetujui sebagai
salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di
bagian Ilmu Bedah.
Referat ini dipresentasikan pada tanggal

Surabaya,
Pembimbing

dr. Sutrisno Sp.B

KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan YME karena dengan rahmat dan
karunia-Nya maka refrat yang bejudul HERNIA INGUINALIS ini dapat diselesaikan
dengan baik.
Penyusunan tugas baca ini merupakan salah satu tugas yang kami
laksanakan selama mengikuti kepaniteraan di SMF Bedah di RSAL Dr. Ramelan
Surabaya.
Saya mengucapkan rasa terima kasih terhadap pihak-pihak yang telah
membantu penyusunan tugas baca ini, terutama kepada dr. Sutrisno Sp.B yang
telah bersedia memberi bimbingan agar tugas baca ini tersusun baik.
Saya menyadari bahwa penysunan tugas baca ini masih jauh dari
kesempurnaan, untuk itu keritik dan saran selalu kami harapkan. Besar harapan
saya semoga tugas baca ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya serta
penyusun pada khususnya.

Surabaya, 21 Desember 2016

Penyusun

DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN..............................................................................................i
KATA PENGANTAR......................................................................................................ii
DAFTAR ISI..................................................................................................................iii
BAB I.............................................................................................................................1
BAB II............................................................................................................................2
2.1. ANATOMI DINDING PERUT..............................................................................2
2.1.1 Otot Dinding Perut........................................................................................2
2.1.2 Vaskularisasi Dinding Perut..........................................................................5
2.1.3. Inervasi Dinding Perut..................................................................................6
2.1.4. Permukaan dalam dinding anterolateral abdomen......................................7
2.1.5. Trigonum Hesselbach..................................................................................8
2.1.6. Canalis inguinalis.........................................................................................9
2.2 HERNIA.............................................................................................................11
2.2.1 Definisi.........................................................................................................11
2.2.2 Klasifikasi4...................................................................................................11
2.3

Hernia Inguinalis............................................................................................13

2.3.1. Etiologi.......................................................................................................13
2.3.2. Epidemiologi..............................................................................................13
2.3.3. Faktor Predisposisi....................................................................................14
2.3.4. Patofisiologi................................................................................................14
2.3.5. Gejala Klinis...............................................................................................15
2.3.6. Diagnosis...................................................................................................15
2.3.7. Pemeriksaan Penunjang............................................................................19
2.3.8. Diagnosa banding......................................................................................20
2.3.9. Komplikasi..................................................................................................22
2.3.10. MANAJEMEN..........................................................................................22
2.3.11. Prognosis.................................................................................................31
BAB III.........................................................................................................................32
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................33

BAB I
PENDAHULUAN

Kata hernia berasal dari kata bahasa latin yang berarti ruptur. Hernia
didefinisikan sebagai penonjolan (protusion) abnormal dari organ atau jaringan
melalui defek pada dinding yang mengelilinginya. (Malangoni MA et Rosen
MJ,2012). Menurut De jong et Sjamsuhidajat 2010, hernia merupakan penonjolan isi
rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.
Hernia dapat terjadi di berbagai tempat dalam tubuh , akan tetapi kelainan ini
umumnya lebih sering terjadi pada dinding abdomen , khususnya regio inguinalis.
Diperkirkan sekitar 5% dari populasi mengalami hernia pada dinding
abdomen. Sekitar 75% dari semua jenis hernia terjadipada regio inguinalis, dimana
2/3 merupakan hernia indirect dan hernia direct sedangkan hernia femoralis hanya
sekitar 3% dari semua hernia pada regio inguinalis (Malangoni MA et Rosen
MJ,2012).
Laki- laki 25 kali lebih banyak menderita hernia dari pada perempuan dan
hernia inguinalis indirect merupakan hernia yang paling sering terjadi. Pada pria
hernia indirect lebih dominan dibandingkan dengan hernia direct dengan ratio 2:1.
Sedangkan ratio wanita dibanding pria pada hernia femoralis dan umbilicalis sekitar
10:1 dan 2:1 (Malangoni MA et Rosen MJ, 2012).
Hernia dapat mengalami komplikasi berupa hernia inkarserata dan hernia
strangulata. Menurut De jong et Sjamsuhidajat 2010, operasi darurat hernia
incarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua setelah operasi darurat
appendisitis akut. Selain itu hernia inkarserata , merupakan penyebab obstruksi usus
nomor satu di Indonesia.

BAB II
DINDING ABDOMEN

1. ANATOMI OTOT DINDING ABDOMEN

Dinding perut bagian lateral terdiri dari 3 lapis otot yaitu external oblique di
bagian paling superficial,dibawahnya ada internal oblique,lapisan paling dalam
adalah otot tranversus.Ketiga otot ini akan membentuk aponeurosis yang masuk ke
dalam linea alba,suatu struktur di bagian tengah yang menggabungkan kedua sisi
dinding abdomen. 3
Otot oblique externus merupakan lapisan paling superficial dari 3 lapis
musculoaponeurotic yang membentuk dinding anterolateral abdomen.Ia berjalan ke
bawah dan medial dari bagian posterior iga ke-8 ke linea alba,pubis,ke puncak iliac. 2
Otot oblique internus dan aponeurosisnya mewakili lapisan tengah dari ketiga
lapisan musculoaponeurotic dari dinding abdomen.Ia merupakan bagian dari fasia
thoracolumbar dan pada puncak iliac miring ke atas bawah medial untuk masuk ke
batas inferior dari iga ke 3 atau 4,line alba,dan pubis. 2
Otot tranversus abdominis dan aponeurosisnya adalah bagian terdalam dari
lapisan

abdomen.Lapisan

ini

berasal

dari

fasia

di

sepanjang

puncak

iliac,thoracolumbar,iliopsoas dan dari kartilago iga ke-6. 2

( Sumber : Frank H, Netter, MD. 2006. Atlas Of Human Anatomy, 5th Edition,
Chapter 4. P. 233 )
Serat dari otot external oblique berjalan ke arah inferomedial dimana otot
internal oblique akan berjalan berlawanan.Otot tranversus seratnya akan berjalan
secara horizontal.Dimana ketiga serat dari otot ini akan membentuk lapisan dari
pembungkus rectus.Bagian medial dari aponeurosis otot external oblique akan
membentuk bagian anterior dari pembungkus rectus.Pada bagian tengah dua
anterior pembungkus rectus akan membentuk tendinous linea alba.Pada kedua sisi
samping linea alba berjalan otot rectus abominis, yang mana seratnya berjalan
secara longitudinal di sepanjang dinding depan perut.Di bawah otot retus abdominis
terdapat pembungkus rectus posterior yang turut membentuk linea alba. 3

Sumber : Townsend , Courtney M,et al . 2012. Sabiston Textbook of Surgery : A Guide for
Patients and Caregivers. Farmington Hills : The Gale Group,Inc.p.1114;1128-1134

Struktur penting lainnya adalah linea arcuata yang terletak 3 sampai 6 cm di

bawah umbilicus.Linea arcuata merupakan pembatas yang menggambarkan di
bagian bawah setelahnya tidak berjalan pembungkus posterior rectus sedangkan di
bagian atasnya berjalan pembungkus posterior rectus. 5 Aponeurosis dari otot internal
oblique di atas umbilicus akan terbagi membungkus rectus abdominis,sedangkan
dibawah umbilicus aponeurosis tidak terbagi dan berjalan anterior terhadap otot
rectus.2

Sumber: Moore, Keith L., dkk, 2006, Clinical Oriented Anatomy, 5th edition, chapter
2, The United States, p. 202.

2. Vaskularisasi Dinding Perut

Otot lateral dinding perut mendapat aliran darah dari a. intercostal 3-4,arteri
circumflexa illiac profundus,dan arteri lumbalis.Otot rectus abdominis memiliki aliran
darah a. superior epigastric, a.inferior epigastric,dan a.intercostal bagian bawah.
Superior

dan

inferior

epigastric

arteri akan beranastomosis di dekat

umbilicus.3

Sumber : Townsend , Courtney M,et al .

2012. Sabiston Textbook of Surgery : A
Guide

for

Patients

and

Caregivers.Farmington Hills : The Gale

Group,Inc.p.1114;1128-1134

Arteri epigastric superior merupakan lanjutan dari arteri thoracic internal.Ia

masuk ke dalam pembungkus rectus melalui superior dari lapisan posterior
pembungkus rectus dan memberikan aliran ke bagian superior otot rectus
abdmonis.Inferior arteri epigastric merupakan lanjutan dari external iliac arteri.Ia
berjalan superior dari facia tranversus masuk ke dalam pembungkus rectus di bawah
linea arcuata.2

Sumber: Moore, Keith L., dkk, 2006, Clinical Oriented Anatomy, 5th edition, chapter
2, The United States, p. 211.

Kulit dan jaringan subkutan dari dinding abdomen mendapat aliran vena dari
vena plexus subcutaneous yang alirannya ke arah superior menuju vena thoracic
internus,ke arah medial dan lateral,ke arah inferior menuju vena epigastric yang
berasal dari vena femoralis dan iliaka externus. 2

Sumber: Moore, Keith L., dkk, 2006, Clinical Oriented Anatomy, 5th edition, chapter
2, The United States, p. 210

3. Inervasi Dinding Perut

Dinding perut mendapatkan persarafan dari nervus intercostalis 7-12 serta

lumbal 1-2.Persarafan ini mencakup otot dinding lateral perut dan otot rectus serta
kulit di bagian perut.Saraf ini berjlanan di antara otot tranversus abdominus dan
oblique internus kemudian masuk ke pembungkus rectus posterior medial terhadap
linea semilunaris.3

Sumber: Moore, Keith L., dkk, 2006, Clinical Oriented Anatomy, 5th edition, chapter
2, The United States, p. 207.

4. Canalis inguinalis
Canalis inguinalis pada orang dewasa merupakan saluran oblik dengan
panjang hampir 4 cm yang berjalan ke arah inferomedial melalui bagian inferior dari
dinding abdomen anterolateral. Canalis inguinalis berjalan sejajar dan berada diatas
dari setengah medial ligamentum inguinalis. Struktur utama yang berada di canalis
inguinalis ialah chorda spermaticus pada pria dan ligamentum rotundum uterus pada
7

wanita. Canalis inguinalis juga mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfa
serta nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin. Canalis inguinalis memiliki
ostium pada kedua ujungnya :

Annulus inguinalis internus terletak di superior terhadap bagian tengah dari

ligamentum inguinalis dan di sebelah lateral dari arteri epigastrium inferior.
Melalui canalis ini, vas deferens dan pembuluh darah testikuler pada pria
(atau ligamentum rotundum uterus pada wanita) melewati canalis inguinalis.
Fascia transversalis berlanjut ke kanal membentuk fascia interna.
Annulus inguinalis externus merupakan pintu keluar bagi chorda spermaticus
pada pria atau ligamentum rotundum pada wanita, yang muncul dari canalis
inguinalis. Bagian aponeurosis yang berada pada sisi lateral dan media, dan
membentuk batas canalis externa adalah crura. Crus lateralis menyentuh
tuberculum pubicum dan crus medialis menyentuk crista pubica. Serat lapisan
superfisial dari fascia profundus melapisi musculus obliqus abdominis
externus dan aponeurosis, yang berjalan secara perpendikuler terhadap serat
aponeurosis, melewati dari satu crus ke sisi superolateral annulus. Serat
intercrura ini membantu mencegah crura melebar.3
Gambar : canalis inguinalis dilihari dari sisi medial

Sumber: Townsend, Courtney, M, ed, Sabiston Textbook of Surgery, 19th

edition, chapter 46, Canada, p.1116.

Sumber: Moore, Keith L., dkk, 2006, Clinical Oriented Anatomy, 5th edition, chapter
2, United States, p. 217
5. Trigonum Hesselbach
Batas trigonum Hesselbach antara lain:
- Medial

: margo lateralis rectus sheath

- Lateral

: vasa epigastrica inferior

- Inferior

: ligamentum inguinalis

- Dasar

:fascia transversalis.3

Gambar : Trigonum Hesselbach

Sumber : Internet, https://s-media-cacheak0.pinimg.com/736x/c8/1b/0e/c81b0e6572b413a45b69501cfa8bf473.jpg

BAB III
HERNIA INGUINALIS
1. Definisi
Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah
dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia 4.
Hernia inguinalis merupakan protusi dari peritoneum parietal dan viscera
seperti usus halus melalui defek pada anulus ingmuinalis internus ( hernia inguinalis
medial / hernia indirect) atau melalui annulus inguinalis eksternus ( hernia inguinalis
media / hernia direct).3
2.

Klasifikasi Hernia Inguinal 4

Menurut letaknya hernia inguinalis dibagi menjadi :
-

Hernia Ingunalis Lateralis (indirekta) :

Hernia keluar dari rongga peritoneum melalui anulus internus
yang terletak lateral dari vasa epigastrika inferior. Apabila hernia ini
berlanjut ke skrotum disebut hernia skrotalis.3
Hernia ini dikatakan lateralis karena menonjol dari perut di
lateral pembuluh darah epigastrika inferior, dan dikatakan indirect
karena keluar melalui dua struktur (pintu dan saluran ) yaitu anulus dan
kanalis inguinalis. Hal ini berbeda dengan hernia inguinalis medial
yang langsung menonjol melalui trigonum hesselbachs. Pada
pemeriksaan hernia inguinalis lateral akan tampak tonjolan berbentuk
lonjong.
Pada bayi dan anak anak hernia inguinalis lateralis
disebabkan kelainan bawaan berupa tidak menutupnya processus
vaginalis peritoneum sebagai akibat proses turunnya testis ke skrotum.
HIL yang dikanan biasanya berisi sekum dan sebagian colon ascenden
, sedangkan yang kiri biasanya berisi kolon descenden.

10

Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum,

hernia tersebut dinamakan sebagai hernia skrotalis. Pada wanita dapat
terjadi hernia labialis yaitu hernia inguinalis lateralis yang mencapai
labium majus yang jelas pada wkatu berdiri dan mengejan, dan hilang
saat berbaring.7
-

Hernia Inguinalis Medialis (direkta) :

Kantong hernia keluar melalui segitiga Hasselbach menuju
annulus ekseternus3.
Henia inguinalis medialis atau hernia direct banyak disebabkan
oleh peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan itit di
trigonum Hesselbachs. Oleh sebab itu, hernia ini umumnya terjadi
bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia ini jarang mengalami
inkanserata dan strangulasi.
Tanda klinis dari hernia inguinalis :
Bentuk benjolan oval dan jarang mencapai skrotum
Benjolan keluar masuk dengan mudah
Jarang didapat pada wanita dan anak anak
Sering terjadi pada orang tua (>40 tahun)
Biasanya bilateral
Benjolan langsuung keluar melalui segitiga Hasselbach melalui
anulus eksternus
Jarang terjadi inkarserata

Hernia Femoralis : hernia melalui anulus femoralis menuju fosa ovalis.

Menurut sifat nya hernia dibagi menjadi 2 , yaitu :

-

Hernia inguinalis reponiblis

Hernia disebut reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk ketika
berdiri atau mengejan, dan masuk kagi ketika berbaring atau bila
didorong masuk ke abdomen.
11

Hernia inguinalis ireponibilis

Hernia disebut ireponibel bila isi hernia tidak dapat direposisi kembai
kedalam rongga perut. Hal ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi
kantong kepada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut juga
hernia akreta.

3. Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena kelainan kongenital atau didapat.
Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada pria daripada
wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia
di anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi
hernia. Selain itu, diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati
pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.
Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis, yaitu (1) kanalis inguinalis yang berjalan miring, (2) struktur otot oblikus
internus abdominis yang menutup anuluis inguinalis internus ketika berkontraksi, (3)
fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hesselbah yang umumnya
hampir tidak berotot.
Gangguan mekanisme

ini menyebabkan terjadinya hernia. Faktor yang

dipandang berperan adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian

tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia 4.

4. Epidemiologi
Hernia merupakan masalah yang umum terjadi, dengan 5% populasi
mengalami hernia dinding abdomen, tetapi prevalensinya bisa menjadi lebih tinggi.
Sekitar 75% hernia terjadi pada regio inguinalis. Dua pertiganya merupakan hernia
indirek. Pria 25 kali cenderung menderita hernia di inguinalis dibandingkan wanita.
Hernia inguinalis indirek merupakan hernia yang paling sering dijumpai tanpa
memandang jenis kelamin. Pada pria, perbandingan antara insiden hernia inguinalis
indirek dengan hernia inguinalis direk yaitu 2:1. Hernia inguinalis direk jarang
12

dijumpai pada wanita. Prevalensi hernia meningkat seiring dengan bertambahnya

usia, khususnya pada hernia inguinalis, hernia umbilicalis, dan hernia femoralis. 3

5. Faktor Predisposisi
Adanya penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) juga berperan penting dalam
meningkatkan resiko hernia inguinalis direk, karena disertai berulangnya episode
tekanan intraabdomen yang tinggi. Selain itu, berat badan juga berpengaruh.
Adanya penyakit kolagen juga berperan dalam meningkatkan insiden pembentukan
hernia. Sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan hernia diuraikan
sebagai berikut :

Faktor mengejan kronis :

Batuk kronis, obstruksi tractus urinari bagian bawah, mengejan saat defekasi.

Meningkatnya tekanan intraabdomen karena keganasan intrabdomen atau

ascites

Obesitas :
Dapat menyebabkan otot-otot meregang karena penempatan lemak diantara
otot yang membuat otot-otot menjadi lemah. Lemak juga memperlemah fascia
dan aponeurosis.

Merokok
Merokok dapat menimbulkan defisiensi kolagen dan menimbulkan hernia5.
Pada pemeriksaan mikroskopik kulit pasien hernia inguinalis, ditemukan
berkurangnya kolagen tipe I hingga kolagen tipe III secara signifikan. Analisa
selanjutnya

menunjukkan

adanya

disagregasi

traktus

kolagen

dan

berkurangnya densitas serat kolagen pada kulit pasien hernia.

Dialisis peritoneum kronis :

Dialisis peritoneum kronis dapat menyebabkan kelemahan dinding abdomen
atau pembesaran processus vaginalis yang menetap. 1

6. Komponen Hernia dan Pathofisiologi Hernia

Komponen Hernia :

13

Kantong hernia , pada hernia berupa peritonrum.

Isi hernia, berupa beberapa organ atau jaringan yang keluar melalui
kantong hernia, misalnya usus.

Pintu atau leher hernia (cincin hernia, lokus minoris dinding abdomen)
merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong
hernia.

Pathofisiologi hernia :
1. Kongenital
Hernia timbul oleh karena tidak terjadinya obliterasi prosesus vaginalis
peritoneum pada saat penurunan testis kedalam skrotum. Manifest pada bayi, anakanak dan dewasa muda.
Testis mengikuti processus vaginalis, dan pada neonatus seiktar 90%
processus vaginalis akan tetap terbuka, sedangkan pada bayi berumur 1 tahun,
sekitar 30% processus vaginalis belum tertutup. Akan tetapi kejadian hernia pada
umur ini hanya beberapa persen , tidak sampai 10% anak penderita processus
vaginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat
dijumpai processus vaginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi
20%.
Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa processus vaginalis paten bukan
merupakan penyebab tunggal hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus
inguinalis yang cukup besar dan tekanan intraabdomen yang meningkat secara
kronik. Secara epidemiologi insiden hernia inguinalis pada sisi kanan 60% , di sisi
kiri 20-25% dan bilateral 15%.
2. Di dapat/akuisita
-

Peningkatan tekanan rongga abdomen

Insiden hernia yang meningkat denganbertambahnya usia
mungkin

disebabkan

oleh

meningkatnya

penyakit

yang

membuat tekanan intraabdomen meninggi dan berkurangnya

kekuatan jaringan penunjang. Naiknya tekanan intra abdomen
biasa disebabkan karena batuk, tertawa terbahak bahak,
partus, BPH, vesikulolithiasis.
-

Kelemahan dinding abdomen karena faktor usia

14

Kelemahan dinding abdomen antara lain terjadiakibat kerusakan

nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis. Merokok dalam
waktu

yang

lama

juga

menyebabkan

penipisan

fascia

transversalis akibat terlepasnya serum elasytyolitik.

Beberapa

hasil

penelitian

mencurigai

bahwa

abdominal

connective tissue mungkin berperan dalam proses terjadinya

hernia hernia pada orang dewasa.

7. Manifestasi Klinis
HIL HIM

Manifestasi Klinis. Nyeri mendadak, saat pertama hernia, diikuti dengan nyeri
abdomen general, sifatnya paroksismal dan sering terlokalisir dekat umbilikus.
Muntah adalah karena paksaan dan biasanya berulang. Pasien biasanya
mengatakan bahwa hernia telah menjadi lebih besar akhir-akhir ini. Pada
pemeriksaan, hernia adalah tegang, sangat nyeri, tidak dapat dimasukan dan tidak
ada denyutan saat batuk.
Hanya bila strangulasi diobati dengan operasi, nyeri paroksismal berlanjut sampai
kontraksi peristaltik berhenti dengan onset gangren saat ileus paralitik (sering
sebagai hasil peritonitis) dan perkembangan shok toksik. Berhentinya nyeri secara
spontan adalah merupakan perburukan yang signifikan.
Hernia inflamasi. Inflamasi dapat muncul dari iritasi atau sepsis dari isi kantong, e.g.
apendisitis akut atau salpingitis, juga dari sebab eksternal, e.g. dari nyeri yang
disebabkan bebat luka. Hernia nyeri tapi tidak tegang, kulit yang melapisinya
menjadi kemerahan dan bengkak. Operasi sangat dibutuhkan untuk menghadapi
kausanya6.

8. Komplikasi
Hernia yang tidak ditangani dapat menjadi komplikasi seperti :
1. Hernia incarcerata

15

Merupakan kondisi dimana isi kantong terjepit pada daerah cincin hernia
sehingga terjadi gangguan pasase usu dengan gejala obstruksi ileus.
2. Hernia strangulata
Merupakan hernia ireponible disertai gangguan terjepitnya pada vaskularisasi
isi kantong sehingg terjadi iskemi dengan gejala nyeri di daerah benjolan,
kemerahan. Gangguan aliran darah pada hernia strangulata menyebabkan isi hernia
menjadi iskemik dan nekrosis. Hernia tidak dapat dikembalikan ke abdomen, tidak
ada gerakan batuk, tegang, tender, dan dapat dijumpai rebound tenderness (nyeri
saat tekanan dilepas).

BAB IV
DIAGNOSIS

1. Anamnesa
Riwayat
Hernia inguinalis muncul dengan beragam keadaan. Pasien yang muncul
dengan hernia inguinalis simptomatis akan mengeluh nyeri pangkal paha. Hernia
inguinalis bisa menekan sejumlah nervus yang berdekatan, mengakibatkan tekanan
yang meluas, nyeri tajam yang bersifat lokal, dan nyeri alih (referred pain). Tekanan
atau rasa berat di pangkal paha merupakan keluhan yang sering ditemukan,
terutama setelah melakukan aktivitas. Nyeri tajam cenderung menunjukkan adanya
nervus yang tersangkut dan hal ini tidak berhubungan dengan aktivitas fisik. Nyeri
neurogenik dapat beralih ke scrotum, testis, maupun paha dalam. 1
16

Pertimbangan riwayat pasien yang penting meliputi durasi serta waktu gejala.
Yang lebih jarang, pasien akan mengungkapkan riwayat hernia inguinalis akut
setelah melakukan aktivitas yang berat. Pertanyaan yang diajukan juga diarahkan
untuk mencari tahu apakah hernia bersifat reponibilis (dapat kembali) atau tidak,
dimana pasien sering mengembalikan hernia dengan cara menekan isinya kembali
ke abdomen. Akibat ukuran defek yang meningkat serta lebih banyak isi
intraabdomen yang mengisi saccus hernia, membuat hernia menjadi lebih sulit untuk
dikembalikan.1

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik merupakan hal yang penting dalam mendiagnosa hernia
inguinalis. Hernia asimptomatik sering didiagnosa melalui pemeriksaan fisik atau
ditunjukkan oleh pasien mengenai tonjolan yang abnormal. 1
Idealnya, pasien diperiksa dalam keadaan berdiri untuk meningkatkan
tekanan intraabdomen, dengan tujuan mengidentifikasi tonjolan abnormal di pangkal
paha atau di dalam scrotum.1 Pada sebagian besar pasien dengan hernia, tonjolan
berkurang pada posisi berbaring. Dengan demikian, posisi ini menyebabkan
deskripsi tonjolan menjadi salah. Bila tonjolan nyata tidak terdeteksi, palpasi
dilakukan untuk memastikan adanya hernia.1

3. Pemeriksaan Khusus
Beberapa pemeriksaan khusus untuk menilai hernia antara lain:
1. Finger test
Pasien diminta untuk berbaring dan isi hernia dimasukkan kembali. Kulit
skrotum dimasukkan dengan ujung jari telunjuk dari polus superior testis dan jari
mendorong hingga annulus inguinalis externus.
Jari digunakan untuk menilai ukuran annulus inguinalis externus. Normalnya
annulus ini tidak dapat dimasuki ujung jari telunjuk.
Ketika ukuran annulus telah diperiksa dan terbuka, jari dimasukkan lebih
dalam. Jari dapat keluar masuk langsung dari canalis inguinalis menunjukkan suatu

17

hernia inguinalis direk. Bila jari dapat masuk ke atas kemudian ke lateral
menunjukkan adanya hernia inguinalis indirek.5
Gambar : pemeriksaan tes invaginasi

Sumber : Saha, Makhan Lal, 2013, Bedside Clinics in Surgery, India, 2nd edition
2. Tes reducibility
Pasien dalam posisi supinasi, kaki ditekuk pada panggul dan lutut, sedangkan
paha diadduksikan. Jari-jari salah satu tangan mengelilingi benjolan di dekat annulus
inguinalis externus dan memandu isi saccus melalui annulus inguinalis externus
menuju ke dalam canalis inguinalis. Tangan yang lain memegang benjolan dekat
fundus. Tekanan ringan dilakukan pada satu tangan bergantian dengan tangan yang
lain hingga hernia masuk kembali.5
Gambar : Pemeriksaan tes reducibility

Sumber : Saha, Makhan Lal, 2013, Bedside Clinics in Surgery, India, 2nd edition

18

3. Thumb test
Pasien diminta untuk berbaring dan hernia dikembalikan ke dalam abdomen.
Posisi annulus inguinalis internus ditandai. Annulus inguinalis internus berada 1,25
cm diatas titik mid-inguinalis, yang berada di titik tengah antara spina iliaca anterior
superior (SIAS) dan symphisis pubis.
Spina iliaca anterior superior (SIAS) ditandai pada lipatan paha pada sisi
lateral. Titik tulang yang pertama pada ujung lateral merupakan spina iliaca anterior
superior (SIAS). Bila dari belakang, titik tulang yang terakhir merupakan spina iliaca
anterior superior (SIAS).
4. Tes Zieman
Hernia dikembalikan dahulu. Jari telunjuk diatas annulus internus, jari tengah
berada di atas annulus eksternus dan jari manis ditempatkan pada annulus femoralis
dan pasien diminta untuk batuk.
Bila getaran menyentuh jari telunjuk maka menunjukkan hernia inguinalis
indirek. Bila getara menyentuh jari tengah maka menunjukkan hernia inguinalis
direk. Apabila getaran menyentuh jari manis, menunjukkan hernia femoralis. 5
Gambar : Pemeriksaan Tes Ziemen

Sumber : Saha, Makhan Lal, 2013, Bedside Clinics in Surgery, India, 2nd edition
7. Pemeriksaan untuk membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis
Hernia inguinalis berada diatas dan sebelah medial tuberculum pubicum,
sedangkan hernia femoralis berada dibawah dan lateral tuberculum pubicum.

19

Perkusi benjolan hernia dilakukan pada pasien dengan posisi berdiri, karena
benjolan dapat kembali pada posisi berbaring. Bila dijumpai suara perkusi pekak,
menunjukkan isi hernia tersebut adalah omentum (omentocele), sedangkan bila
didapati suara perkusi tympani, menunjukkan isi hernia tersebut adalah usus
(enterocele).5
Gambar : Perbedaan hernia inguinalis dengan hernia femoralis berdasarkan
pemeriksaan fisik

Sumber : Sumber : Saha, Makhan Lal, 2013, Bedside Clinics in Surgery, India, 2nd
edition

4. Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus diagnosis yang sulit ditentukan, investigasi melalui pemeriksaan
radiologis. Pemeriksaan radiologis yang dilakukan meliputi Ultrasonografi (USG),
Computed Tomography (CT), dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).
CT-Scan dan MRI menyediakan gambaran statis yang menggambarkan anatomi
pangkal paha, untuk mendeteksi hernia pangkal paha, dan untuk menyingkirkan
diagnosis lainnya.1
Gambar : Pemeriksaan CT-Scan menggambarkan hernia inguinalis dextra (anak
panah)

20

Sumber : Brunicardi, F. Charles et al, 2015, Schwartzs: Principles of Surgery, 10th

edition, chapter 37, The United States, p. 1504.

5. Diagnosa banding
Tabel 2.2. Diagnosis Banding dari Massa Lipat Paha dan Skrotum
DIAGNOSIS

CLINICAL PRESENTATION

Ectopic testis

Absence of a testis in the scrotum

Epididymitis

Severe pain surrounding the testis,

tenderness, fever, chills

Femoral
adenitis/adenopathy

Bilateral, firm, tender nodes; fever

Femoral arterial
aneurysm

Older patient, pulsatile mass, no systemic

symptoms

21

DIAGNOSIS

CLINICAL PRESENTATION

Femoral hernia

More common in women, often

incarcerated, bowel obstruction

Hematoma

Associated trauma, ecchymoses,

tenderness, no change with Valsalva
maneuver

Hidradenitis

Draining abscesses in intertriginous skin of

the groin

Hydrocele

Mass in the scrotum or inguinal canal that

transilluminates

Inguinal
adenitis/adenopathy

Tenderness, redness possible, often

bilateral, systemic symptoms

Inguinal hernia

Bulge or impulse detected in inguinal canal

with Valsalva maneuver or coughing

Lipoma

Soft, asymptomatic mass; does not change

in size

Lymphoma

Firm, tender mass; may increase in size;

organomegaly; systemic symptoms

Metastatic
neoplasia

Firm, tender mass; may be enlarging;

systemic symptoms or weight loss

Psoas abscess

Flank or back pain, fever, inguinal mass,

limp, weight loss

Sebaceous cyst

Soft mass, nontender, more superficial, no

change with Valsalva maneuver

Testicular torsion

Acute onset of pain with a high-riding

testis, swelling, very tender

22

DIAGNOSIS

CLINICAL PRESENTATION

Varicocele

Usually asymptomatic or dull ache,

unilateral bag of worms in scrotum

Sumber : LeBLANC, K. E., MD., PhD., et. al., 2013, Inguinal Hernias : Diagnosis
and

Management,

diakses

pada

23

April

2016,

<http://www.aafp.org/afp/2013/0615/p844.html>.

BAB V
PENANGANAN

1. Manajemen non-operatif
Prinsip manajemennya yaitu, pada umumnya tidak perlu tindakan
pembedahan bila hernianya kecil. Cukup dengan konservatif yaitu memakai
sabuk hernia.

23

2. Manajemen operatif
Pembedahan dilakukan bila kantongnya relatif besar dan ada keluhan.
Prinsip pembedahan sama dengan
1. Herniotomy
Teknik ini membuang kantong hernia, ini dilakukan terutama
pada anak-anak, karena dasarnya adalah kongenital tanpa ada
kelemahan. Dimulai dengan membuat garis orientasi insisi secara
transversal atau sedikit lengkung diatas ligamentum inguinalis dan
suatu fingerbreadth dibawah canalis inguinalis internus. Diseksi
dilanjutkan melalui jaringan subkutan dan fascia Scarpa, kemudian
tampak fascia obliqus externus dan canalis inguinalis externus.
Fascia obliqus externus diinsisi melalui canalis inguinalis
externus untuk membuka canalis inguinalis. Ramus genital nervus
genitofemoralis, dan juga nervus illioinguinalis dan illiohipogastricus
dihindari atau dipindahkan untuk menghindari terjadinya transeksi dan
penjepitan. Musculus cremasterica dipisahkan dari seratnya dari
struktur chorda spermaticus. Arteri dan vena cremasterica yang
bergabung bersama otot cremaster dekat canalis inguinalis, biasanya
dapat dihindari namun perlu dikauter atau diligasi atau dibagi. 1
Ketika suatu hernia indirek muncul, saccus hernia terletak
profundus dari musculus cremaster dan terletak di anterior dan
superior dari

struktur chorda

spermaticus. Dengan

menginsisi

musculus cremaster dengan arah longitudinal dan membaginya secara

melingkar

dekat

canalis

inguinalis

internus,

akan

membantu

menunjukkan saccus hernia indirek. Saccus hernia dipisahkan secara

hati-hati dari struktur chorda dan dipotong setinggi canalis inguinalis
internus. Saccus kemudian dibuka dan diperiksa untuk isinya bila
besar. Langkah ini tidak perlu dilakukan pada kasus hernia kecil.
Saccus

dapat

dimobilisasi

dan

ditempatkan

dalam

spatium

preperitoneum, atau leher saccus dapat diligasi pada tingkat canalis

inguinalis internus dan bagian saccus yang berlebih akan dipotong.
Jika saccus hernia besar muncul, dapat dibagi dengan menggunakan
24

elektrokauter untuk dilakukan ligasi. Bila saccus hernia memiliki dasar

yang luas, dapat lebih mudah untuk diletakkan di cavum peritoneum
dibandingkan meligasinya.3
Saccus hernia direk menonjol melalui lantai canalis inguinalis
dan dapat direduksi dibawah fascia transversal sebelum dilakukan
perbaikan. Dari lipoma chorda biasanya muncul lemak retroperitoneal
yang telah mengalami herniasi melalui canalis inguinalis profundus,
tindakan

yang

dilakukan

sebaiknya

berupa

suture-ligasi

dan

dihilangkan.3
2. Hernioplasty
Tindakan bedah plastik untuk memperkuat dinding perut bagian
bawah di belakang kanalis inguinalis (dasar canalis inguinal).
Teknik perbaikan tractus iliopubica
Teknik tractus iliopubica dari arcus aponeurosis musculus transversus
abdominis

ke

tractus

iliopubica

dengan

penggunaan

jahitan

interrupted. Teknik ini dimulai dari tuberculum pubicum dan meluas ke

lateral melewati canalis inguinalis internus. Teknik ini dilakukan dengan
menggunakan insisi longgar.3
Gambar : Perbaikan dengan teknik tractus iliopubica

Sumber: Townsend, Courtney, M, ed, Sabiston Textbook of Surgery,

19th edition, chapter 46, Canada, p.1121.
a) Teknik Shouldice
25

Teknik Shouldice menekankan pada perbaikan multi-layer dari

dinding posterior canalis inguinalis dengan teknik sutur kontinu.
Setelah diseksi, dinding posterior canalis ingunalis diperbaiki dengan
menggunakan teknik jahit superimposing yang berlanjut dari lapisan
profundus ke lapisan yang lebih superfisial. Garis jahitan awal
mengamankan arcus aponeurosis musculus transversus abdominis ke
tractus iliopubica. Kemudian, musculus dan aponeurosis obliqus
interna dan transversus abdominis dijahit pada ligamentum inguinalis. 3
Gambar : Perbaikan dengan teknik Shouldice 1

Sumber : Brunicardi, F. Charles et al, 2015, Schwartzs: Principles of

Surgery, 10th edition, chapter 37, The United States, p. 1507.
b) Teknik Bassini
Teknik Bassini dilakukan dengan menjahit arcus aponeurosis musculus
obliqus internus atau conjoint tendon hingga ligamentum inguinalis.
Teknik ini merupakan tipe perbaikan yang paling populer sebelum
munculnya teknik perbaikan tension-free. 1
Gambar : Perbaikan dengan teknik Bassini

26

Sumber : Brunicardi, F. Charles et al, 2015, Schwartzs: Principles of

Surgery, 10th edition, chapter 37, The United States, p. 1507.

d) Teknik perbaikan McVay

Teknik perbaikan ligamentum Cooper yang juga dikenal dengan nama
perbaikan McVay digunakan untuk koreksi hernia inguinalis direk,
hernia indirek besar, hernia rekuren, dan hernia femoralis. 1
Gambar : Perbaikan dengan teknik McVay

Sumber : Brunicardi, F. Charles et al, 2015, Schwartzs: Principles of

Surgery, 10th edition, chapter 37, The United States, p. 1507.
Prinsip teknik ini ialah insisi longgar. Insisi ini dibuat dengan
merefleksikan aponeurosis musculus obliqus externus di superior dan
medial dari rectus sheath anterior. Sebuah insisi kemudian dibuat
dengan arah garis lengkung, dimulai dari 1 cm diatas tuberculum
pubicum melalui perluasan anterior sheath menuju margo lateralis.

27

Tindakan ini akan mengurangi tegangan pada garis sutur, mengurangi

nyeri post-operatif dan rekurensi hernia.3
3. Hernioplasty tension-free
Perbaikan dengan teknik ini telah menjadi metode yang dominan
pada perbaikan hernia inguinalis. Ada beberapa pilihan hernioplasty
tension-free seperti pendekatan Lichtenstein, teknik plug and patch,
dan teknik sandwich.

Sumber: Townsend, Courtney, M, ed, Sabiston Textbook of Surgery, 19th

edition, chapter 46, Canada, p.1122.

Teknik sandwich
Teknik sandwich melibatkan alat bilayer, dengan tiga komponen
polypropylene. Suatu tambalan menjadi dasar perbaikan posterior
yang mirip dengan pendekatan laparoskopik. Penggunaan fiksasi
dengan sutur interrupted tidak diwajibkan, tetapi sebagian besar ahli
bedah membuat tiga atau empat fiksasi sutur pada teknik ini. 3
Pilihan lainnya dari perbaikan lubang tension-free melibatkan
pendekatan
polypropylene.

preperitoneum
Sebuah

dengan

kantong

yang

menggunakan
dibuat

dalam

mesh
spatium

preperitoneum melalui diseksi tumpul, kemudian diberi mesh yang

dimasukkan ke defek hernia, yang meluas untuk menutup spatium
direk, indirek, dan femoralis. Tambalan tersebut terletak sejajar
28

terhadap ligamentum inguinalis, bisa difiksasi dengan atau tanpa

jahitan.3
4. Teknik perbaikan preperitoneum
Pendekatan preperitoneum terbuka berguna dalam perbaikan
hernia inguinalis rekuren, sliding hernia, hernia femoralis, dan
beberapa hernia strangulate.3
Insisi transversal pada kulit dibuat 2 cm diatas annulus
inguinalis internus dan diarahkan ke margo medial rectus sheath. Otototot dinding anterior abdomen diinsisi secara transversal dan tampak
spatium preperitoneum. Bila diperlukan lapang pandang yang lebih
luas, rectus sheath anterior dapat diinsisi dan musculus rectus
abdominis ditarik ke medial. Jaringan preperitoneum ditarik ke arah
superior untuk memperlihatkan dinding inguinalis posterior dan tempat
herniasi.3
Arteri dan vena epigastrica inferior berada di bawah bagian
tengah dari rectus sheath posterior dan biasanya tidak perlu
dipisahkan.

Pendekatan

ini

menghindari

pergerakan

chorda

spermaticus dan cedera nervus sensoris canalis inguinalis

Bila peritoneum diinsisi, peritoneum dijahit tertutup untuk
menghindari eviscerasi organ intraperitoneum. Fascia transversalis
dan aponeurosis musculus transversus abdominis dijahit ke tractus
iliopubica dengan jahitan permanen. 3
5. Teknik laparoskopik
Perbaikan
merupakan

hernia

metode

inguinalis

perbaikan

mesh

menggunakan

laparoskopi

tension-free,

berdasarkan

pendekatan preperitoneum. Pendekatan laparoskopik memberikan

keuntungan mekanis dalam menempatkan potongan besar mesh di
belakang

defek

yang

menutupi

orificium

myopectineum

dan

kemampuan dinding abdomen untuk menyokong mesh pada tempat

tersebut.3

29

Meskipun terdapat sejumlah kontroversi mengenai penggunaan

teknik laparo skopik untuk hernia inguinalis unilateral primer, sebagian
besasr setuju bahwa pendekatan ini memberikan keuntungan bagi
pasien dengan hernia rekuren atau hernia bilateral. 3
Teknik yang paling populer antara lain pendekatan Totally
Extraperitoneal (TEP) dan Transabdominal Preperitoneal (TAPP).
Perbedaan utama antara kedua teknik ini yaitu urutan memperoleh
akses menuju ke spatium preperitoneum.3

30

Komplikasi Pasca Operasi Hernia

1. Hernia rekuren
Ketika pasien merasakan nyeri atau massa pada tempat
perbaikan hernia inguinalis, keadaan klinis seperti seroma, lipoma
chorda persisten, dan rekurensi hernia harus dipikirkan. Permasalahan
medis yang umum berhubungan dengan hernia rekurensi antara lain
malnutrisi, imunosupresi, diabetes, penggunaan steroid, dan merokok.
Penyebab teknis yang mendasari seperti ukuran insisi yang tidak tepat,
iskemik

jaringan,

rekonstruksi1.

infeksi,

Sebagian

dan
besar

regangan
hernia

berlebih
rekuren

pada

saat

membutuhkan

penggunaan lubang buatan untuk perbaikan yang baik. 3

2. Nyeri
Nyeri

setelah

perbaikan

hernia

inguinalis

dikelompokkan

menjadi manifestasi akut atau kronis dari tiga mekanisme: nociceptif,

neuropati, dan viseral. Pengobatannya meliputi istirahat dan pemberian
31

obat antiinflamasi non steroid. Nyeri neuropati terjadi akibat kerusakan

atau terjepitnya saraf secara langsung. Nyeri ini dapat muncul di awal
atau akhir, dan menimbulkan sensasi nyeri yang tajam, panas, sobek,
dan bersifat lokal. Nyeri

ini dapat membaik terhadap terapi

farmakologis dan injeksi anestesi atau steroid lokal. Nyeri visceral

berarti nyeri yang dibawa melalui sabut saraf nyeri autonomik aferen.
Biasanya nyeri sulit ditentukan lokasinya dan dapat terjadi saat
ejakulasi akibat cedera plexus simpatis.1
3. Komplikasi laparoskopi
Komplikasi laparoskopi transabdominal meliputi retensi urin,
ileus paralitik, cedera visceral, cedera vaskuler, dan yang lebih jarang,
obstruksi

usus,

hipercapnia,

emboli

gas,

dan

pneumothorax.

Komplikasi yang paling sering adalah antara lain

Retensi urin
Penyebab retensi urin setelah perbaikan hernia yang paling
sering adalah anestesi umum. Pengobatan awal terhadap retensi urine
membutuhkan dekompresi kandung kemih dengan kateterisasi jangka
pendek. Pasien harus dirawat inap dan mencoba berkemih. Kegagalan
berkemih memerlukan pemasangan kateter hingga selama 1 minggu.1

Ileus dan obstruksi usus

Komplikasi ini dapat sembuh sendiri, meskipun begitu observasi
pasien,

pemberian

nasogastrik

tetap

cairan

rumatan

diperlukan.

intravena,

Pemeriksaan

dan

radiologis

dekompresi
abdomen

diperlukan untuk memastikan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis

obstruksi usus.1

Cedera visceral
Usus halus, usus besar, dan kandung kemih mempunyai resiko
cedera pada perbaikan hernia menggunakan laparoskopi. Adanya
adhesi

intraabdominal

dari

pembedahan

sebelumnya

dapat

menimbulkan cedera visceral. Cedera usus secara langsung juga

dapat terjadi akibat pemasangan trocar. Cedera usus juga dapat terjadi
akibat trauma elektrokauter dan instrumen lainnya. Cedera kandung
32

kemih lebih jarang dibandingkan cedera visceral, dan biasanya

berkaitan dengan distensi kandung kemih perioperatif atau diseksi luas
dari adhesi perivesica.

Cedera vaskuler
Cedera vaskuler yang paling parah dijumpai biasanya terjadi
pada vasa iliaca atau femoralis, akibat suture pada tempat yang salah
di anterior, atau akibat cedera trocar atau diseksi langsung pada teknik
laparoskopi. Cedera pembuluh darah yang paling sering pada
perbaikan hernia menggunakan laparoskopi ialah vasa epigastrica
inferior dan vasa iliaca externa. Bila terjadi cedera pada vasa
epigastrica inferior, dilakukan ligasi dengan percutaneous suture
passer atau hemoklip endoskopik.1

3. Prognosis
Prognosis pada kasus hernia inguinalis reponibilis adalah baik namun bila
berkembang menjadi ireponibilis yang memiliki kemungkinan terjadi inkarserata dan
strangulasi maka prognosisnya menjadi dubia.

33

BAB VI
KESIMPULAN
Hernia Inguinalis Lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum
lewat annulus internus yang terletak lateral dari vassa epigastrika inferior. Di mana
Hernia diklasifikasikan berdasarkan terjadinya, letaknya, dan sifatnya. Penyebabnya
tidak lain adalah karena 3 mekanisme pencegah hernia gagal, yaitu : Kanalis
inguinalis, M. Oblikus Internus Abdominis, dan fasia transversa.
. Pria 25 kali cenderung menderita hernia di inguinalis dibandingkan wanita.
Hernia inguinalis diklasifikasikan berdasarkan tempat herniasi yang berkaitan
dengan struktur disekitarnya, yaitu hernia indirek yang disebut juga sebagai hernia
inguinalis lateralis (HIL) dan hernia direk yang memiliki nama lain berupa hernia
inguinalis medialis (HIIM).
Hernia inguinalis dapat bersifat kongenital atau didapat. Sebagian besar
hernia inguinalis pada orang dewasa disebabkan karena defek dinding abdomen

34

yang didapat, meskipun ditemukan adanya predisposisi yang diturunkan, yaitu

adanya kelemahan susunan otot dinding abdomen.
Pasien hernia akan memberikan gambaran beragam dari benjolan tidak nyeri
yang keluar masuk, nyeri mendadak pada benjolan, sampai hernia inflamasi.
Diagnosis hernia dapat dilakukan pemeriksaan fisik yang terdiri dari inspeksi,
palpasi, auskultasi. Data penunjang USG, CT Scan, dan MRI dapat dilakukan untuk
memastikan diagnosis. Perlu membandingkan hernia dengan : Testis Ektopik,
Epididimitis, Hidrokel, Lipoma, Varikokel, Neoplasma Metastatik.
Untuk hernia inguinalis simptomatis disarankan dilakukan operasi, karena
riwayat hernia inguinalis merupakan pembesaran dan pelemahan secara progresif
dengan potensi kecil terjadinya incarcerasi dan strangulasi.
Pada pasien dengan gejala minimal, para klinisi sering menghadapi resiko
hernia terkait komplikasi seperti incarcerasi dan strangulasi usus, dengan potensial
komplikasi dalam jangka pendek maupun jangka lama. Sehingga dilakukan
manajemen non-operatif.
DAFTAR PUSTAKA

Brunicardi, F. Charles et al, 2015, Schwartzs: Principles of Surgery,

10th edition, chapter 37

2
3

Frank H, Netter, MD. 2006. Atlas Of Human Anatomy, 5th Edition,

Chapter 4
Keith,L.Moore,Arthur,F.Dalley.2006.Clinically

Oriented

Anatomy,5th

Edition.United States of America : Lippincott Williams & Wilkins.

4

Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu

Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC .

Way,Laurence W.2004.Current Surgical Diagnosis&Treatment 10

Edition.United States of America : Lange Medicine.

35

Williams, Bailey & Loves Short Practice of Surgery 25th Edition,

Hodder Education, 2008 .

Luthfi A et Thalut K. 2012. Dinding perut , hernia, retroperitoneum , dan
omentum. In : Sjamsuhidayat et al. Buku Ajar Ilmu Bedah
Sjamsuhidajat- De Jong. Ed 3. Jakarta :ECG. P.615-636.

36