SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan tanggal lahir
Nippos
Kelompok Jabatan/Grade
Tempat bekerja
Alamat lengkap rumah

:
:

Nomor Telp/HP
Orang Tua dari, nama

:
:

:
:
:

ABADI MELIALA
Tiganderket, 31 Mei 1963
PNS/Kabid Perundang-Undangan
Satpol PP Provinsi Kalimantan Tengah
Jl. Podang No 218, RT 003, RW 021, Kel. Palangka,
Kec. Jekan Raya, Kota Palangka Raya
081349057733, orang tua dari ELSERA SELILA
MELIALA

Dengan ini menyatakan:

Bersedia untuk mengajukan pensiun dipercepat apabila putra/putri saya dinyatakan lulus seleksi
penerimaan pegawai program Diploma III (D-III) khusus Putra/Putri Karyawan PT. Pos Indonesia
(Persero) yang bersedia pensiun dipercepat tahun 2015.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.2015
Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp 6000.00