Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA SCAPULA (SRT COMPETITION MAPADOKS UNISSULA)


Se-Jateng dan DIY

No. Pendaftaran

: _______________________________________

Nama Lengkap

: __Muhammad Abdulhamid___________________

Tempat, Tanggal Lahir : ___Sleman, 16 Juni 1993_________________


Usia

: ________________23tahun____________________

Jenis Kelamin

No. Telepon

: ___085729266246_____________

Pria

Wanita

Asal Institut/Organisasi : PMPA VAGUS


Kategori

Dengan

ini

Putra

menyatakan

ikut

Putri

serta

dalam

kejuaraan

"SCAPULA

(SRT

COMPETITION MAPADOKS UNISSULA) Se- Jateng dan DIY 2016" dan bersedia
mematuhi segala aturan serta sanksi-sanksi yang ditetapkan oleh panitia pelaksana.
Semarang, ...........................2016

Anda mungkin juga menyukai