PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
JL. ANGSOKA NO. 17 DENPASAR
NO.TLPN. 2450906
Email : puskesmasidenut@gmail.com
No
:
Rev
: 00
Tgl Berlaku :

DAFTAR TILIK
EVALUASI

Unit
:..........................................................................................................
Nama Petugas
:..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No
Langkah Kerja
Ya
Tidak
1
Melakukan evaluasi berdasarkan monitoring.
2

Menetapkan masalah berdasarkan hasil monitoring

Mengumpulkan kemungkinan solusi

Menetapkan solusi terbaik yang dapat di laksanakan

dalam bentuk rencana tindak lanjut
TOTAL YA/TIDAK

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya
:1
Tidak
:0
Compliance rate (CR) =

Ya
x 100%
Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )
Auditor

Auditee

(________________)

(_______________)