DATA DATA PROGRAM KESEHATAN GIGI

KAB/KOTA
:

NO

Puskesmas

Jumlah Kunjungan
Gigi (*)
Lama
Baru

UKGS
(*)

CAKUPAN
UKGM Pelayanan
(*)

SDM YANG DILATIH

Integrasi
Drg
Prg
KIA (%)
(*)
(*)

KETERANGAN :
Cakupan UKGS

Jumlah SD Yang Dibina

Jumlah SD Yang Ada

X 100 %

Cakupan UKGM

Jumlah Desa Yang Dibina

Jumlah Desa Yang Ada

X 100 %

Cakupan Pelayanan

Jumlah Pasien baru Gigi

Jumlah Penduduk

X 100 %

Integrasi KIA

Jumlah Pasien Rujukan Integrasi

Jumlah Total Pasien Yg Seharusnya Diintegrasi

Jumlah Kunjungan Gigi = Pasien Baru + pasien Lama ( Dlm Gedung dan Luar Gedung )
(*)
Dihitung Secara Kumulatif

X 100 %

Static

DENTAL UNIT
Ada
Mobile

Tidak

DATA DATA PROGRAM KESEHATAN KERJA

KAB/KOTA :
TRIWULAN :
PERUSAHAAN /INDUSTRI
NO

PUSKESMAS

BESAR
Jenis

Jumlah

Keterangan ( * ) Dihitung Kumulatif

KECIL
Jenis

Jumlah

Poliklinik

Jumlah

yang ada Pos UKK

Kelompok Kerja
Fornal

Kasus Penyakit

Jumlah Pasien

Non

Akibat

Kecelakaan

Baru

Lama

Formal

Kerja (*)

Kerja (*)

(*)

(*)

DATA DATA PROGRAM KESEHATAN OLAH RAGA

KAB/KOTA :
TRIWULAN :

NO

Puskesmas

JUMLAH KELOMPOK
Sanggar Lansia
lain-lain

KEL. OR
DIBINA

SDM YG DILATIH
Medis

Keterangan Jenis Alat :

1. Ergocycle
2. Bangku Harvard
3. Treadmil set
4. Stop Watch
5. EKG
6. lain-lain

Paramedis

PERALATAN OR
Ada

Tidak

JENIS ALAT YG ADA

( 1, 2, 3, 4, 5, 6 )

DATA DATA PUSKESMAS

KAB/KOTA
:
TAHUNAN
:

NO Puskesmas

Perawatan

Non
Rawatan

STATUS
Biasa Terpencil

(*) DIHITUNG SECARA KUMULATIF

Sangat
Terpencil

Jumlah Penduduk
SARANA PELAYANAN
Pria Wanita Pustu Puskel Pos UKK Posyandu
Lansia dll

JUMLAH KUNJUNGAN
Kunjungan
PASIEN (*)
KASUS (*)
Luar
Baru
Lama
Baru Lama Kunj Kasus Gedung

FORM DATA KASUS INDERA THT DAN PENANGGULANGAN GANGGUAN PENGLIHATAN & KEBUTAAN
KAB/KOTA :

No Puskesmasd

INDERA MATA
INDERA THT
Katarak
Glaukoma
Kel.Refraksi
Xerophtalmia
Tuli Hantaran
Tuli Permanen
SKR OPS RJK SKR PG OPS RJK SKR PG RJK SKR PG RJK SKR PG OPS RJK SKR PG OPS RJK

Total
KET ; SKR = Jlh org di Skrining

PG = Pengobatan

OPS = Operasi

RJK = Rujuk

DATA DATA PROGRAM PERKESMAS

KAB/KOTA :
TRIWULAN :
NO

PUSKESMAS

Jumlah
KK
Rawan

Jumlah KK
Dibina
Selesai
Dibina

Ket

DATA KETENAGAAN DINAS KESEHATAN

KAB/KOTA
:
KEADAAN
:

NO

PUSKESMAS

PTT

Dokter
PNS

Honor/
Sukarela

PTT

Dokter Gigi
PNS
Honor/
Sukarela

Perawat gigi
PNS Honor

PNS

Perawat
Honor/
Sukarela

PTT

Bidan
PNS

Honor /
Sukarela

Lain-lain

DATA DATA PUSKESMAS

KAB/KOTA
KEADAAN

NO

PUSKESMAS

DATA DATA PROGRAM KESEHATAN LANSIA

KAB/KOTA
:
TRIWULAN
:
No

Puskesmas

Jumlah
Kelompok
Lansia

Jumlah Kelompok JUMLAH KELOMPOK

Lansia
LANSIA
Yang Dibina
Aktif
Non Aktif

45-59

Jumlah Lansia
60-69
>70

Total

Jumlah
Jumlah Panti
Penduduk Yang
Swasta
Pra Usila Dibina

DATA DATA PROGRAM KESEHATAN JIWA

KAB/KOTA
:
TRIWULAN
:

No

Cakupan
Puskesmas Pelayanan
Jiwa

SDM YG DILATIH
Medis
Non Medis

KAS U S
Psikotik
Neuratik
Epilepsi Retardasi mental Nafza
Lainnya
PASUNG
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama

% Cakupan Pelayanan Juml pasien Jiwa

Juml Pasien semua

100%

OBAT