PR:

1. Kapan LED mengalami peningkatan?

Laju Endap Darah (LED) atau dalam bahasa Inggrisnya Erythrocyte Sedimentation
Rate (ESR) merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah untuk mengetahui tingkat
peradangan dalam tubuh seseorang. Tinggi ringannya nilai pada Laju Endap Darah (LED)
memang sangat dipengaruhi oleh keadaan tubuh kita, terutama saat terjadi radang.
LED dapat meningkat karena :
Faktor Eritrosit
Jumlah eritrosit kurang dari normal
Ukuran eritrosit yang lebih besar dari ukuran normal, sehingga lebih mudah/cepat
membentuk rouleaux LED .
Faktor Plasma

Peningkatan kadar fibrinogen dalam darah akan mempercepat pembentukan

rouleaux LED .

Peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih) biasanya terjadi pada proses
infeksi akut maupun kronis

2. Bagaimana perbedaan foto rontgen osteomielitis kronis dan akut?

Pada osteomielitis akut,.setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni,
yang mengawali destruksi cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal
akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Sedangkan
Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya
involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum

BAB I
PENDAHULUAN

Osteomielitis adalah merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan
struktur-struktur

disekitarnya

akibat

infeksi

dari

kuman-kuman

piogenik.

Infeksi

muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan seluruh struktur
dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan
membahayakan jiwa. Dalam dua puluh tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang
bagaimana cara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Seringkali usaha ini berupa suatu
tim yang terdiri dari ahli bedah ortopedi, ahli bedah plastik, ahli penyakit infeksi, ahli
penyakit dalam, ahli nutrisi, dan ahli fisioterapi yang berkolaborasi untuk menghasilkan
perawatan multidisiplin yang optimal bagi penderita. Infeksi dalam suatu sistem
muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran darah maupun
akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh. Referat ini berusaha merangkum mengenai
patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana dari infeksi muskuloskeletal tersebut.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Fisiologi Tulang
Tulang adalah suatu jaringan yang berubah secara aktif dan terus menerus mengalami
perubahan bentuk sementara menyesuaikan kembali kandungan mineral dan matriksnya
menurut stres mekanis yang dialaminya. Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung
bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh.
Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.
Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral
dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu garam
kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Mineralmineral ini memampatkan kekuatan tulang. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu
osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan daya
rentang tinggi pada tulang. Materi organik lain yang menyusun tulang berupa proteoglikan
seperti asam hialuronat. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamelar. Tulang yang
berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin
atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang
lebih dewaa yang berbentuk lamelar.
Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini
tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar, dilapisi oleh selapis
periosteum. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar didekat ujung akhir batang. Daerah
ini terutama tersusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel
hematopoetik. Sumsum merah terdapat dibagian epifisis dan diafisis tulang. Pada dewasa
aktivitas hematopoetik menjadi terbatas hanya pada sternum dan krista iliaka. Metafisis juga
menompang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon dan
ligamen pada epifisis. Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak, dan bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung
berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan
memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut
periosteum yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses
pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria
nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau
tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah. Lapisan sel paling atas yang letaknya
dekat dengan epifisis disebut daerah sel istirahat. Lapisan berikutnya adalah zona proliferasi,
pada zona ini terjadi pembelahan aktif sel dan disinilah mulainya pertumbuhan tulang

panjang. Sel-sel yang aktif ini didoroh kearah batang tulang kedalam daerah hipertrofi,
tempat sel-sel ini membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif.
Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel : osteoblas,
osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan
proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut
osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas dan mensekresikan
sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang perawan penting dalam mengendapkan
kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Sebagian dari fosfat alkali akan memasuki aliran
darah dengan demikian kadar fosfatase alkali didalam darah dapat menjadi indikator yang
baik tentang tingkat pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus
metastasis kanker ke tulang.osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai
suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel
besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi.
Osteoklas mengikis tulang, sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang memecahkan
matris dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang sehingga kalsium dan fosfat
terlepas kedalam aliran darah. Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon. Suatu
peningkatan kadar hormon paratiroid (pth) mempunyai efek langsung dan segera pada
mineral tulang menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorbsi dan bergerak memasuki serum.
Peningkatan PTH secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas
osteoklas sehingga terjadi demineralisasi. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi
tulang. Vitamin D dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti dapat
menyebabkan absorbsi tulang (kadar PTH). Vitamin D dalam jumlah yang sedikit
membentuk kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatkan absorbsi kalsium dan fosfat
oleh usus halus.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan
struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik (Randall, 2011). Dalam
kepustakaan lain dinyatakan bahwa osteomielitis adalah radang tulang yang disebabkan oleh
organism piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini
dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks,
jaringan kanselosa dan periosteum. (Dorland, 2002).
2.2 Etiologi
Biasanya mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu melalui
pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau melalui trauma,
termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal.
Pada balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis. Pada anakanak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses subperiosteal dapat terbentuk
karena periosteum melekat longgar di permukaan tulang, sedangkan pada orang dewasa
tulang yang paling sering terinfeksi adalah tulang belakang dan tulang panggul.
Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal
dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk
terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya. Bagaimanapun,
abses pada tulang dapat dipicu oleh trauma di daerah infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh
Staphylococcus aureus, yang merupakan flora normal yang dapat ditemukan di kulit dan
mukosa membran.
Umur

Organisme

Neonatus (lebih kecil dari 4 bulan)

S. aureus, Enterobacter species, and group A

and B Streptococcus species

Anak-anak (4 bulan 4 tahun)

S. aureus, group A Streptococcus species,

Haemophilus influenzae, and Enterobacter

species
Anak-anak, remaja ( 4 tahun- dewasa)

S. aureus (80%), group A Streptococcus

species,

H.

influenzae, and

Enterobacter

species
Orang dewasa

S. aureus and occasionally Enterobacter or

Streptococcus species
Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur
terbuka, operasi tulang atau terkena benda yang terkontaminasi. Osteomielitis kadang dapat
merupakan komplikasi sekunder dari tuberkulosis paru. Pada keadaan ini, bakteri biasa
menyebar ke tulang melalui sistem sirkulasi, pertama yang terinfeksi adalah sinovium (karena
kadar oksigen yang tinggi) sebelum menginfeksi tulang. Pada osteomielitis tuberkulosis,
tulang panjang dan tulang belakang merupakan satu-satunya tulang yang terinfeksi.
Osteomielitis dapat juga disebabkan potongan besi yang mengenai tulang pada saat
pembedahan untuk memperbaiki fraktur. Spora bakteri dan jamur dapat juga mengenai sendi
tulang yang terlibat. Osteomielitis juga dapat terjadi akibat penyebaran infeksi jaringan lunak.
Infeksi tersebut meyebar ke tulang dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Tipe
penyebaran ini biasa terjadi pada orang yang lebih tua. Infeksi dapat dimulai dari kerusakan
akibat trauma, terapi radiasi, kanker, atau pada kulit yang luka yang disebabkan sedikitnya
sedikit sirkulasi darah pada tulang atau pada penyakit diabetes. Infeksi sinus, gusi atau gigi
dapat meyebar ke tulang-tulang kepala. Penyebab osteomielitis biasanya adalah
Staphylococcus aureus, bakteri gram positif seperti Streptococcus pyogenes atau S.
Pneumoniae. Pada anak dibawah 4 tahun bakteri gram negatif Haemophilus influenzae
(insiden bervariasi dari 5-50%). Bakteri gram negatif lainnya : Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis dan Bacteroides fragilis anaerobik biasanya
menyebabkan infeksi tulang akut.
Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (8990%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan
Eschericia coli (1-2%). Pada anak infeksi melalui aliran darah berasal dari abrasi kecil pada
kulit, bisul, infeksi pada gigi atau pada saat lahir dari infeksi tali pusat. Pada dewasa sumber
infeksi berasal dari kateter ureter, jarum dan semprit arteri yang tidak pada tempatnya atau
kotor.

Organisme lain ditemukan pada pecandu heroin dan kelainan oportunistik pada pasien
dengan mekanisme immune defence compromised . Pasien dengan sickle-cell disease mudah
terinfeksi Salmonella.
2.3 Epidemiologi
Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonates adalah sekitar 1
kasus per 1.000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia sel sabit adalah
sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar 16% (30-40% pada
pasien dengan DM). insidensi osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000
penduduk. Osteomielitis hematogen akut banyak ditemukan pada anak-anak, anak laki-laki
lebih sering terkena dibanding perempuan (3:1). Tulang yang sering terkena adalah tulang
panjang dan tersering adalah femur, tibia, humerus, radius, ulna, fibula. Pada dewasa infeksi
hematogen biasanya paling banyak pada tulang vertebra dibandingkan tulang panjang.
Orang dewasa terkena karena menurunnya pertahanan tubuh karena kelemahan, penyakit
ataupun obat-obatan. Diabetes juga berhubungan dengan osteomielitis, imunosupresi
sementara baik yang didapat ataupun di induksi meningkatkan faktor predisposisi, trauma
menentukan tempat infeksi, kemungkinan disebabkan oleh hematom kecil atau terkumpulnya
cairan di tulang. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran infeksi lokal ke
jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis, dengan rasa nyeri
dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau sepsis. Sebanyak1015% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan neurologis atau kompresi
corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan osteomielitis tulang panjang dapat
berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT). Perkembangan DVT juga dapat menjadi
penanda adanya penyebarluasan infeksi. (Randall, 2011).
Komplikasi vaskular tampaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus yang
resiten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired MethicillinResistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya diakui.
1. Mortalitas
Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan kondisi
medis berat yang mendasari.

Ras

Tidak ada peningkatan kejadian osteomielitis dicatat berdasarkan ras.

Jenis kelamin

Pria memiliki resiko relatif lebih tinggi, yang meningkatkan melalui masa kanak-kanak,
memuncak pada masa remaja dan jatuh ke rasio rendah pada orang dewasa.

Usia

Secara umum, osteomielitis memiliki distribusi usia bimodal. Osteomielitis akut

hematogenous merupakan suatu penyakit primer pada anak. Trauma langsung dan fokus
osteomielitis berdekatan lebih sering terjadi pada orang dewasa dan remaja dari pada anak.
Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua dari 45 tahun. (Randall, 2011).
2.4 Patofisiologi
Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa cara. Kuman dapat
masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui penyebaran hematogen dari
situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang jauh, atau selama pembedahan
dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan sekitarnya.
Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya timbul
antara usia 5 dan 15 tahun.Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi
untuk osteomielitis hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari pembuluh darah yang
menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga
menyebabkan terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi
ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada
matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan
aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal
dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada
orang dewasa merupakn suatu kejadian yang jarang terjadi.
Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh darah lokal
yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian berkembang
menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan menyebarkan pus hingga
ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum

menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan
menstimulasi pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari
korteks, pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan
kulit, membentuk suatu sinus drainase.
Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis osteomielitis
termasuk diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi, malnutrisi, gangguan
fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua. Sedangkan faktor-faktor lokal adalah
penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, limfedema kronik, arteritis, neuropati, dan
penggunaan rokok.
Kuman bisa masuk tulang dengan berbagai cara, termasuk beberapa cara dibawah ini :

Melalui aliran darah.

Kuman di bagian lain dari tubuh misalnya, dari pneumonia atau infeksi saluran kemih dapat
masuk melalui aliran darah ke tempat yang melemah di tulang. Pada anak-anak, osteomielitis
paling umum terjadi di daerah yang lebih lembut, yang disebut lempeng pertumbuhan,di
kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki.

Dari infeksi di dekatnya.

Luka tusukan yang parah dapat membawa kuman jauh di dalam tubuh. Jika luka terinfeksi,
kuman dapat menyebar ke tulang di dekatnya.

Kontaminasi langsung

Hal ini dapat terjadi jika terjadi fraktur sehingga terjadi kontak langsung tulang yang fraktur
dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasi langsung. Selain itu juga dapat terjadi
selama operasi untuk mengganti sendi atau memperbaiki fraktur. (anonym, 2011).
Beberapa penyebab utama infeksi, seperti s.aureus, menempel pada tulang dengan
mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks (fibronektin, laminin,
kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen- binding adhesin memungkinkan
pelekatan patogen pada tulang rawan. Fibronektin-binding adhesin dari S. Aureus berperan
dalam penempelan bakteri untuk perangkat operasi yang akan dimasukan dalam tulang, barubaru ini telah dijelaskan

S. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan hidup secara
intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler (kadang-kadang merubah
diri dalam hal metabolisme, di mana mereka muncul sebagai apa yang disebut varian koloni
kecil) dapat menunjukan adanya infeksi tulang persisten. Ketika mikroorganisme melekat
pada tulang pertama kali, mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap
pengobatan antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka
kegagalan dari terapi jangka pendek.
Remodeling ulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang baik antara osteoblas
dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11dan TNF) yang dihasilkan secara lokal
oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan factor osteolitik yang kuat. Peran dari faktor
pertumbuhan tulang pada remodeling tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih
belum jelas. Selama terjadi infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang mengandung
mikroorganisme dan, dalam proses pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan
enzim proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya. Beberapa komponen bakteri secara
langsung atau tidak langsung digunakan sebagai factor-faktor yang memodulasi tulang (bone
modulating factors).
Kehadiran metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang merupakan agonis
osteoklas kuat dihasilkan sebagai respon terhadap patah tulang, menurunkan jumlah dari
inokulasi

bakterial

yang

dibutuhkan

untuk

menghasilkan

infeksi.

(Daniel,1997).

Nanah menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseus dan

mengganggu aliran darah. Nekrosis iskemik tulang pada hasil pemisahan fragmen yang
mengalami devaskularisasi, disebut sequestra. Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan
congesti atau thrombosis pembuluh darah merupakan temuan histologis utama dalam
osteomielitis akut. Salah satu penampakan yang membedakan dari osteomielitis kronis adalah
tulang yang mengalami nekrotik, yang dapat diketahui dengan tidak adanya osteosit yang
hidup.

2.5 Manifestasi Klinis

Osteomielitis hematogeneus biasanya memiliki progresivitas gejala yang lambat.osteomielitis
langsung (direct osteomyelitis) umumnya lebih terlokalisasi dengan tanda dan gejala yang
menonjol. Gejala umum dari osteomielitis meliputi :
2.5.1

Osteomielitis hematogenus tulang panjang

Demam yang memiliki onset tiba-tiba tinggi (demam hanya terdapat dalam 50% dari
osteomielitis pada neonates)

Kelelahan

Rasa tidak nyaman

Irritabilitas

Keterbatasan gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates)

Edema lokal, eritema dan nyeri.

2.5.2

Osteomielitis hematogenus vertebral

Onset cepat

Adanya riwayat episode bakterimia akut

Diduga berhubungan dengan insufisiensi pembuluh darah disampingnya

Edema lokal, eritema dan nyeri

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

2.5.3

Osteomielitis kronik

Ulkus yang tidak sembuh

Drainase saluran sinus

Kelelahan kronik

Rasa tidak nyaman

Drainase saluran sinus (biasanya ditamukan pada stadium lanjut atau jika terjadi infeksi
kronis).
Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu:
Osteomielitis akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi pertama atau
sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis akut ini biasanya terjadi pada anak-anak
daripada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi di dalam
darah (osteomielitis hematogen)
Osteomielitis akut terbagi lagi menjadi 2, yaitu:
-

Osteomielitis hematogen, merupakan infeksi yang penyebarannya berasal

dari darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan oleh

penyebaran bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi
pada anak-anak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang
tumbuh dengan cepat dan metafisis yang bervaskular banyak. Aliran darah
yang lambat pada daerah distal metafisis menyebabkan thrombosis dan
nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri. Osteomielitis
-

hematogen akut mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat.

Osteomielitis direk, disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau
bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi
tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang disebabkan oleh trauma, yang
menyebar dari fokus infeksi atau sepsis setelah prosedur pembedahan.
Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih terlokalisasi dan melibatkan

banyak jenis organisme.

Osteomielitis sub-akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak

infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

Osteomielitis kronis, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih
sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

Osteomielitis sub-akut dan kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya terjadi
karena ada luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis yang terjadi
pada tulang yang fraktur. Berikut merupakan beberapa pembagian osteomielitis yang lain :
1. Osteomielitis pada vertebra
Kelainan ini lebih sulit untuk didiagnosis. Biasanya ada demam, rasa sakit pada tulang
dan spasme otot. Proses ini lebih sering mengenai korpus vertebra dan dapat timbul
sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul.
Pada stadium awal tanda tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya terjadi
pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai skelerosis. Lesi dapat bermula dibagian
sentral atau tepi korpus vertebra .
Pada lesi yang bermula ditepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi dan
sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses para vertebral yang terlihat sebagai
bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal, abses ini lebih mudah
dilihat karena terdapat kontras paru. Daerah Lumbal lebih sukar untuk dilihat, tanda yang
penting adalah bayangan psoas menjadi kabur.
Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosa sukar, biasanya pada
osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang dan sering timbul penulangan
antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya (bony bridging).

2. Osteomielitis pada tulang lain

Tengkorak
Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit
kepala atau sinusitis frontalis. Proses detruksi bias setempat atau difuse. Reaksi periosteal
biasanya tidak ada atau sedikit sekali.
Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.
Pelvis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan
dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas,
bentuk tidak teratur, biasanya dengan skwester yang multiple. Sering terlihat sklerosis pada
tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.
Bedanya dengan tuberculosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada tuberculosis
abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis differential perlu dipikirkan
kemungkinan keganasan.
3. Tipe khusus osteomielitis
Abses Brodie
Abses ini bersifat kronis, biasanya ditemukan dalam spondilosa tulang dekat ujung tulang.
Bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan pinggiran sklerotik, kadang-kadang terlihat
skwester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi.
Osteomielitis sklerosing Garre
Pada kelainan ini yang menonjol adalah sklerosis tulang dengan tanda-tanda destruksi yang
tidak nyata. Bersifat kronis, dan biasanya hany satu tulang yang terkena dengan pelebaran
tulang yang bersifat fusiform. Diagnosis differential yang penting adalah osteoid osteoma.
4. Osteomielitis pada neonatus dan bayi

Osteomielitis pada neonatus dan bayi sering kali hanya dengan gejala klinis yang
ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi di dekatnya.
Biasanya lebih sering terjadi pada bayi dengan resiko tinggi seperti prematur, berat badan
kurang. Tindakan-tindakan seperti resusitasi, vena seksi, kateterisasi dan infuse secara
potensial dapat merupakan penyebab Infeksi. Kuman penyebab tersering adalah
Streptococcus.
Osteomielitis pada bayi biasanya disertai destruksi yang luas dari tulang, tulang
rawan dan jaringan lunak sekitarnya. Pada neonatus ada hubungan antara pembuluh darah
epifisis dengan pembuluh darah metafisis, yang disebut pembuluh darah transfiseal,
Hubungan ini menyebabkan mudahnya infeksi meluas dari metafisis ke epifisis dan sendi.
Kadang-kadang osteomielitis pada bayi juga dapat mengenai tulang lain seperti maksila,
vertebra, tengkorak, iga dan pelvis. Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto
rontgen ialah pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira-kira 3 hari
setelah infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan
disebabkan hyperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai akibatnya
pembentukan tulang sub-periosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu setelah infeksi.
2.6 Faktor predisposisi
1. Diabetes mellitus
2. Penyakit sickle cell disease
3. Acquired immune deficiency syndrome (AIDS)
4. IV drug abuse
5. Alcoholism
6. Penggunaan steroid jangka panjang
7. Immunosupresi
8. Penyakit sendi kronis
9. Penggunaan alat-alat bantu ortopedik.

2.7 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis osteomielitis dapat ditentukan melalui pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Demam (terdapat pada 50% dari neonates)

Edema

Teraba hangat

Fluktuasi

Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam berjalan

jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis anggota badan pada
neonatus).

Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.

Pemeriksaan Laboratorium
-

Pemeriksaan darah lengkap

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya
disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-reaktif protein
biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan
darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya
meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki
peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali didapatkan hasil yang
normal.
-

Kultur

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang
menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur,

positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen. Bagaimanapun, kultur darah
positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur invasif lebih lanjut untuk
mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi memiliki hasil diagnostik
sekitar 77% pada semua studi.

Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos
Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf.
Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi
cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan
area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik
diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang
membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum.
Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila
terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang
menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya gas gangrene. Udara pada
jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus
pada foto abdomen.

b. Ultrasound
Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi
pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul. Teknik sederhana dan murah
telah menjanjikan, terutama pada anak dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi
dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan
termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal.
Ultrasonografi

memungkinkan

untuk

petunjuk

ultrasound

aspirasi.

Tidak

memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.

c. Radionuklir
Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat sensitif
namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa
dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak,
dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses
infeksi sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.

d. CT Scan

CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk menidentifikasi

sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense
dibanding involukrum disekelilingnya.
e. MRI
MRI

efektif

dalam

deteksi

dini

dan

lokalisasi

operasi

osteomyelitis.

Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos,

CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitas
berkisar antara 90-100%. Tomografi emisi positron (PET) scanning memiliki akurasi
yang mirip dengan MRI.
f. Radionuklida scanning tulang
Tiga fase scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi pertimbangan
pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI. Sebuah fase tiga scan
tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang dewasa dengan
temuan normal pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis menurun dalam
pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang. Dalam keadaan khusus, informasi
tambahan dapat diperoleh dari pemindaian lebih lanjut dengan leukosit berlabel
dengan 67 gallium dan / atau indium 111.

2.8 Penatalaksanaan
Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian antibiotika
intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus merupakan kuman
penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus.
Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula
pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirah baring, keseimbangan cairan dan
elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi
dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian antibiotika.
Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. (Skinner,2003)

Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan osteomielitis.
LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan
terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa akhir pemberian
antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara
komplit. C-Reactive Protein (CRP) Adalah suatu protein fase akut yang diproduksi oleh hati
sebagai respon adanya infeksi, inflamasi atau kerusakan jaringan. Inflamasi merupakan
proses dimana tubuh memberikan respon terhadap injury . Jumlah CRP akan meningkat tajam
beberapa saat setelah terjadinya inflamasi dan selama proses inflamasi sistemik berlangsung.
Sehingga pemeriksaan CRP kuantitatif dapat dijadikan petanda untuk mendeteksi adanya
inflamasi/infeksi akut. Berdasarkan penelitian, pemeriksaan Hs-CRP dapat mendeteksi
adanya inflamasi lebih cepat dibandingkan pemeriksaan Laju Endap Darah (LED). Terutama
pada pasien anak-anak yang sulit untuk mendapatkan jumlah sampel darah yang cukup untuk
pemeriksaan LED. (Hidiyaningsih, 2012)
Sedangkan LED adalah merupakan salah satu pemeriksaan rutin untuk darah. Proses
pemeriksaan sedimentasi (pengendapan) darah ini diukur dengan memasukkan darah kita ke
dalam tabung khusus selama satu jam. Makin banyak sel darah merah yang mengendap maka
makin tinggi LED-nya. Tinggi ringannya nilai pada LED memang sangat dipengaruhi oleh
keadaan tubuh kita, terutama saat terjadi radang. Nilai LED meningkat pada keadaan seperti
kehamilan ( 35 mm/jam ), menstruasi, TBC paru-paru ( 65 mm/jam ) dan pada keadaan
infeksi terutama yang disertai dengan kerusakan jaringan. Jadi pemeriksaan LED masih
termasuk pemeriksaan penunjang yang tidak spesifik untuk satu penyakit. Bila dilakukan
secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti
tuberkulosis, demam rematik, artritis dan nefritis. LED yang cepat menunjukkan suatu lesi
yang aktif, peningkatan LED dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas,
sedangkan LED yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan.
(Hidiyaningsih, 2012).
Perbedaan pemeriksaan CRP dan LED:

Hasil pemeriksaan Hs-CRP jauh lebih akurat dan cepat

Dengan range pengukuran yang luas, pemeriksaan Hs-CRP sangat baik dan penting
untuk: Mendeteksi Inflamasi/infeksi akut secara cepat (6-7 jam setelah inflamasi)

Hs-CRP meningkat tajam saat terjadi inflamasi dan menurun jika terjadi perbaikan
sedang LED naik kadarnya setelah 14 hari dan menurun secara lambat sesuai dengan
waktu paruhnya.

Pemeriksaan Hs-CRP dapat memonitor kondisi infeksi pasien dan menilai efikasi
terapi antibiotika.

Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena harus
dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi secara
langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotik dianjurkan. Pada osteomielitis
kronik,

antibiotika

merupakan

adjuvan

terhadap

debridemen

bedah.

Dilakukan

sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat

sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang
dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang
terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang permanen.Pada
beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya tindakan terbaik
adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah dikendalikan, maka terapi
fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung
pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat
mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. (Hidiyaningsih, 2012)
Indikasi dilakukannya pembedahan ialah :
1. Adanaya sequester.
2. Adanya abses.
3. Rasa sakit yang hebat.
4. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan (karsinoma Epidermoid).
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang tampon agar
dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang
drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris. Dapat diberikan
irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan
pemberian irigasi ini. (Canale, 2007)

Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk merangsang
penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga dapat diisi dengan transfer tulang
berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun
dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan
darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan
eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan
penyembuhan. Debridemen bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan
stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk
mencegah terjadinya patah tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan
adalah bila involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.
(Canale, 2007)
Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh (Hidiyaningsih, 2012):
1. Pemberian antibiotik yang tidak cocok dengan mikroorganisme penyebabnya
2. Dosis yang tidak adekuat
3. Lama pemberian tidak cukup
4. Timbulnya resistensi
5. Kesalahan hasil biakan
6. Pemberian pengobatan suportif yang buruk
7. Kesalahan diagnostik
8. Pada pasien yang imunokempremaise
Debridement
Debridement pada pasien dengan osteomielitis kronis dapat dilakukan. Kualitas debridement
merupakan faktor penting dalam suksesnya pengobatan. Setelah debridement dengan eksisi
tulang, adalah hal yang perlu untuk menghapuskan/ menghilangkan dead space yang
dilakukan dengan memindahkan jaringan di atasnya. Pengobatan dead space termasuk
myoplasty lokal, pemindahan jaringan dan penggunaan antibiotik. Pelaksanaan pada jaringan

lunak telah dikembangkan untuk meningkatkan aliran darah lokal dan pendistribusian
antibiotik.
2.9 Komplikasi
Komplikasi dari osteomielitis antara lain :
-

Kematian tulang (osteonekrosis)

Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang, menyebabkan kematian
tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk
mencegah terjadinya penyebaran infeksi.
-

Arthritis septic

Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tuolang bias menyebar ke dalam sendi di dekatnya.
-

Gangguan pertumbuhan

Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang lembut,
yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan kaki.
Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.
-

Kanker kulit

Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan keluarnya nanah,
maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkeba karsinoma sel skuamosa.
Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan komplikasi
berikut ini (Hidiyaningsih, 2012) :
1. Abses tulang
2. Bakteremia
3. Fraktur
4. Selulitis

2.10 Prognosis
Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan hasil yang
memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun dengan pembedahan,
abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin
dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada
penderita yang mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan
monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum
dilakukan operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis.

BAB III
PENUTUP
Osteomielitis merupakan infeksi tulang ataupun sum-sum tulang, biasanya disebabkan
oleh bakteri piogenik atau mikobakteri. Osteomielitis bisa mengenai semua usia tetapi
umumnya mengenai anak-anak dan orang tua. Oteomielitis umumnya disebabkan oleh
bakteri, diantaranya dari species staphylococcus dan stertococcus. Selain bakteri, jamur dan
virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur terbuka. Tibia bagian distal, femur
bagian distal, humerus , radius dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan
mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena
merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya.
Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu : osteomielitis akut,
sub akut dan kronis. Gambaran klinis terlihat daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan
membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri. Osteomielitis menahun sering
menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan lunak diatas tulang yang berulang dan
pengeluaran nanah yang menetap atau hilang timbul dari kulit. Pengeluaran nanah terjadi jika
nanah dari tulang yang terinfeksi menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran
sinus) terbentuk dari tulang menuju kulit.
Oteomielitis didiagnosis banding dengan osteosarkoma dan Ewing sarkoma sebab
memiliki gambaran radiologik yang mirip. Gambaran radiologik osteomielitis baru terlihat
setelah 10-14 hari setelah infeksi, yang akan memperlihatkan reaksi periosteal, sklerosis,
sekwestrum dan involikrum.
Osteomielitis dapat diobati dengan terapi antibiotik selama 2-4 minggu atau dengan
debridement. Prognosis osteomielitis bergantung pada lama perjalanan penyakitnya, untuk
yang akut prognosisnya umumnya baik, tetapi yang kronis umumnya buruk.

DAFTAR PUSTAKA
Apley AG, Solomon L. Apleys System of Orthopaedics Fractures.ButterworthHeinemann,
1993. 364-374.4.
Brinker. Review of Orthopaedic Trauma, Pennsylvania: Saunders Company, 2001.53-63.2.
King, RW. Osteomyelitis. December 9, 2009 (cited February 1, 2010). Available at
http://emedicine.medscape.com/article/785020-overviewRasjad C. Pengantar Ilmu
Bedah Ortopedi. Jakarta: PT. Yarsif Watampone. 2007. 355-71;429-45.2.
Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 1994
Sjamsuhidajat. 1998.Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC
Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire : Appleton &
Lange ; 2003