45

KUESIONER PENELITIAN
I.

II.

III.

Keterangan Wawancara
1. No. Responden
:
2. Tanggal Wawancara :
Identitas
1. Nama responden
:
2. Umur responden
:
3. Alamat lengkap
:
4. Umur bayi
:
Pengalaman
1. Jumlah Anak
:

Berilah tanda silang (X) pada jawaban yg sesuai.

A. Pendidikan
Pendidikan terakhir ibu adalah:
b. SD/MIN/SLTP/MTs/Sederajat
c. SMU/MAN/Sederajat
d. D III-S1/Sederajat
B. Pekerjaan
1. Pelajar/mahasiswi
2. PNS
3. Petani
4. IRT
5. Buruh
C. Penghasilan
Pendapatan keluarga per bulan:
1. Lebih dari Rp.1.350.000,2. Kurang dari Rp.1.350.000,D. Fasilitas Pelayan Kesehatan
1. Apakah ibu tahu di tempat tinggal ibu ada tempat pemberian imunisasi?
a. Ya
(2)
b. tidak (0)
2. Apakah ibu pernah berkunjung ke tempat pemberian imunisasi?
a. ya
(2)
b. tidak (0)
3. Apakah mudah bagi ibu untuk menjangkau tempat pemberian imunisasi
tersebut?
a. Ya
(2)
b. Tidak (0)
4. Apakah menurut ibu tempat pemberian imunisasi ditempat ibu memadai?
a. Ya
(2)
b. Tidak (0)
5. Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan/informasi tentang imunisasi?

46
a. Ya
(2)
b. Tidak (0)
6. Darimanakah ibu mendapat informasi tentang imunisasi dasar?
a. Konseling saat pemeriksaan kehamilan
(2)
b. Penyuluhan
(2)
c. Brosur
(2)
d. Poster
(2)
e. Radio
(2)
f. Televisi
(2)
g. Internet
(2)
h. Tidak Ada
(0)
E. Petugas Kesehatan
1. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang imunisasi dasar dari
petugas kesehatan?
a. Ya
(2)
b. Tidak (0)
2. Apakah ibu mudah memahami dari cara penyampaian oleh petugas kesehatan
tentang imunisasi dasar ?
a. Ya
(2)
b. Tidak (0)
3. Apakah ibu akan melakukan imunisasi dasar setelah mendapat penyuluhan
dari tenaga kesehatan?
a. Ya
(2)
b. Tidak (0)
4. Apakah ibu mendapatkan informasi yang cukup dari petugas kesehatan?
a. Ya
(2)
b. Tidak (0)
5. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang imunisasi yang telah diberikan
kepada anak ibu?
a. Ya
(2)
b. Tidak (0)

F. Pengetahuan
1. Apakah tujuan imunisasi?

47
a. Meningkatkan kekebalan (daya tahan) tubuh secara aktif terhadap
penyakit tertentu
(2)
b. Meningkatkan nafsu makan

(0)

c. Tidak Tahu

(0)

2. Imunisasi dasar terdiri dari.

a. BCG, hepatitis B, campak, polio, DPT
b. Varicella, influenza, MMR, Hepatitis A, Tifoid

(2)
(0)

c. Tidak tahu
(0)
3. Imunisasi BCG diberikan kepada anak diberikan pada usia
a. Sebelum 2 bulan
(2)
b. Sembilan bulan
(0)
c. Tidak tahu
(0)
4. Imunisasi BCG merupakan imunisasi untuk mencegah penyakit
a. TBC
(2)
b. Hepatitis
(0)
c. Tidak tahu
(0)
5. Efek samping dari imunisasi BCG
a. Meninggalkan bekas dan pembesaran kelenjar di ketiak/ leher
b. Demam
c. Tidak tahu
6. Imunisasi hepatitis B pertama kali diberikan pada usia
a. 0 sampai 7 hari selanjutnya bulan pertama dan bulan ke 6
b. Bulan ke 5
c. Tidak tahu
7. Imunisasi campak diberikan pertama kali pada saat anak berusia
a. 9 bulan
(2)
b. 3 bulan
(0)
c. Tidak tahu
(0)
8. Tempat penyuntikan imunisasi DPT adalah di
a. Paha bagian atas (2)
b. Lengan kiri atas (0)
c. Tidak tahu
(0)
9. Imunisasi polio diberikan sebanyak
a. 4 kali
(2)
b. 3 kali
(0)
c. Tidak tahu
(0)
10. Cara pemberian imunisasi polio adalah
a. Diteteskan melalui mulut
(2)

(2)
(0)
(0)
(2)
(0)
(0)

48
b. Disuntikkan pada lengan kiri

(0)

c. Tidak tahu

(0)