1

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1

3.2

Identitas Pasien
No. RM

: 598617

Nama

: NKR

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 46 tahun

Status

: Menikah

Agama

: Hindu

Suku/Bangsa

: Bali/Indonesia

Pendidikan

: Tamat SMP

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Br. Bedha Bongan, Tabanan

Nama Suami

: INK

Pekerjaan Suami

: Petani

MRS

: 15 Desember 2016 pkl. 20.00 WITA

Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar darah pervaginam.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sadar ke RSUD Tabanan dengan keluhan keluar darah pervaginam
sejak tanggal 9 Desember 2016. Pasien mengatakan darah yang keluar berwarna
merah terang dan disertai gumpalan-gumpalan darah. Awalnya perdarahan muncul
pada tanggal 5 Desember 2016 hanya berupa flek-flek seperti menstruasi yang
hilang timbul,, kemudian pada tanggal 9 Desember 2016 pasien mengeluhkan
keluar darah kental terus menerus. Pasien juga mengeluh nyeri tekan pada perut
bagian bawah sejak tanggal 9 Desember 2016. Riwayat trauma dan koitus disangkal
oleh pasien. BAK (+), BAB (+).

Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun. Pasien mengatakan
siklus menstruasi teratur setiap bulannya, sekali siklus 30 hari, lamanya menstruasi
5 hari, dengan volume 50cc.
Riwayat Obstetri
No.

Tgl
Partus

Umur
Hamil

Jenis
Kelamin

Jenis
Partus

1.

Tahun
1993

Aterm

Perempuan Vagina
m

Penolong

Anak

Keteran
gan

Bidan

Perempuan Hidup
/BBL 3300
gram

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali pada usia 23 tahun.
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB berupa IUD setelah melahirkan anak pertama hingga
sekarang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan keluhan
saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis, dan tekanan darah
tinggi).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga penderita yang memiliki riwayat penyakit yang berhubungan
dengan keluhan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis,
dan tekanan darah tinggi).
Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial dan Lingkungan
Pasien tidak merokok maupun mengkonsumsi minuman beralkohol.

3.3

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: E4V5M6 (Compos Mentis)

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 96x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu tubuh aksila

: 36,5 C

Tinggi Badan

: 154 cm

Berat Badan

: 54 kg

IMT

: 22,76 kg/m2(normal)

Status General
Kepala

: Mata : anemis +/+, ikterus -/-

Thoraks

: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru

: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Sesuai status ginekologi

Ekstremitas

: Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+
Edema

:ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/-

Status Ginekologi
Abdomen
Inspeksi

: tampak perut membesar, luka bekas operasi (-), jaringan

parut (-)
Palpasi

: nyeri tekan (+), teraba massa padat kenyal pada intra

abdomen dengan batas tegas.

Perkusi

: suara timpani (+) distribusi merata

Auskultasi

: bising usus (+), bruit (-)

Genital
Inspeksi

: pengeluaran darah pervaginam (+)

Inspekulo v/v

: Flx (+), fl (-),

Porsio utuh, licin

3.4

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Darah Lengkap (15 Desember 2016)

Parameter
WBC
HGB
HCT
PLT
Eritrosit

15/12/2016
24,5
8,10
26,8
510
3,58

Rujukan
4,0 10,0
11,5 16,5
35,0 49,0
150 500
4,4 6,0

Kimia Klinik (15 Desember 2016)

Parameter
Glukosa
BUN
Kreatinin
SGOT
SGPT

15/12/2016
141
14
0,9
15
13

Rujukan
74 - 106
8 - 18
0,6 1,1
0 - 50
0 - 50

Urine Rutin (15 Desember 2016)

Parameter

15/12/2016

Rujukan

Warna

Kuning

Kuning muda

Kekeruhan

Agak keruh

Jernih

Blood

3+

Negatif

Protein

2+

Negatif

3.5

USG (16 Desember 2016)

Kesan : Blast isi cukup tampak massa hiperekogenik ukuran 7,89 x 6,23 cm

PPT test (-)

Diagnosis
AUB ec mioma uteri + Anemia

3.6

Manajemen
Rencana Terapi
-

MRS

Cek darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hepar

Rencana transfusi PRC 2 kolf -> bila ada indikasi

Laparatomi pro total abdominal histerektomi salphingo oopherectomy dextra

Rencana monitoring
-

Observasi tanda-tanda vital, keluhan, dan perdarahan

Rencana edukasi
KIE keluarga tentang diagnosis, rencana terapi, dan resiko tindakan.
3.7

Prognosis
Dubius ad bonam

3.8

Perkembangan Pasien
Tanggal 16/12/2016 Pukul 07.30
S

Perdarahan
pervaginam (+) , nyeri
pada simfisis (+)

St. Present:

AUB ec
mioma uteri
+ anemia
ringan

- Transfusi PRC
2 kolf

TD: 110/70 mmHg

N : 90x / menit
RR : 22x / menit
Tax : 36,7oC
St. Generalis:
Mata: Anemis +/+,
ikterus -/Cor : S1S2 tunggal
regular murmur (-)
Pulmo : ves +/+; rh
-/-; wh -/Abdomen : ~ status
ginekologi
Ekstremitas : Akral

+++
+
hangat

, edema

Observasi
keluhan, vital
sign, perdarahan

St. Ginekologi
Abdomen: distensi
(-), BU(+) normal,
nyeri tekan supra
simpisis (+)
Tanggal 17/12/2016 Pukul 07.30
S

Perdarahan
St. Present:
pervaginam (+) sedikit
TD: 110/70 mmHg
, nyeri pada simfisis
(+)
N : 80x / menit
RR : 20x / menit
Tax : 36,5oC
St. Generalis:
Mata: Anemis -/-,
ikterus -/Cor : S1S2 tunggal
regular murmur (-)
Pulmo : ves +/+; rh
-/-; wh -/Abdomen : ~ status
ginekologi
Ekstremitas : Akral

+++
+
hangat

, edema

St. Ginekologi
Abdomen: distensi
(-), BU(+) normal,
nyeri tekan supra
simpisis (+)
Tanggal 19/12/2016 Pukul 07.30

AUB ec
mioma uteri
+ anemia
ringan

- Transfusi PRC
2 kolf -> sudah
Observasi
keluhan, vital
sign, perdarahan

Perdarahan
pervaginam (-) , nyeri
pada simfisis (+)

St. Present:

AUB ec
mioma uteri
+ anemia
ringan

- IVFD RL 28
tpm

TD: 110/70 mmHg

N : 80x / menit
RR : 20x / menit

Observasi
keluhan, vital
sign, perdarahan

Tax : 36,5oC
St. Generalis:
Mata: Anemis -/-,
ikterus -/Cor : S1S2 tunggal
regular murmur (-)
Pulmo : ves +/+; rh
-/-; wh -/Abdomen : ~ status
ginekologi
Ekstremitas : Akral

+++
+
hangat

, edema

St. Ginekologi
Abdomen: distensi
(-), BU(+) normal,
nyeri tekan supra
simpisis (+)
Tanggal 20/12/2016 Pukul 07.30
S

Perdarahan
pervaginam (-) , nyeri
pada simfisis (+)

St. Present:

AUB ec
mioma uteri
+ anemia
ringan

- IVFD RL 28
tpm

TD: 110/70 mmHg

N : 80x / menit
RR : 20x / menit

- Cek DL
- konsul ke
anestesi dan

Tax : 36,5oC

penyakit dalam

St. Generalis:

- Rencana
operasi
laparatomi
tanggal 23
Desember 2016

Mata: Anemis -/-,

ikterus -/Cor : S1S2 tunggal
regular murmur (-)

Observasi
keluhan, vital
sign, perdarahan

Pulmo : ves +/+; rh

-/-; wh -/Abdomen : ~ status
ginekologi
Ekstremitas : Akral

+++
+
hangat

, edema

St. Ginekologi
Abdomen: distensi
(-), BU(+) normal,
nyeri tekan supra
simpisis (+)
Tanggal 21/12/2016 Pukul 07.30
S

Perdarahan
pervaginam (-) , nyeri
pada simfisis (+)

St. Present:

AUB ec
mioma uteri
+ anemia
ringan

- Cefotaxime
3x1 gram i.v

TD: 110/70 mmHg

N : 80x / menit
RR : 20x / menit
Tax : 36,2oC
St. Generalis:
Mata: Anemis -/-,
ikterus -/Cor : S1S2 tunggal

- Rencana
operasi
laparatomi
tanggal 23
Desember 2016
Observasi
keluhan, vital
sign, perdarahan

regular murmur (-)

Pulmo : ves +/+; rh
-/-; wh -/Abdomen : ~ status
ginekologi
Ekstremitas : Akral

+++
+
hangat

, edema

St. Ginekologi
Abdomen: distensi
(-), BU(+) normal,
nyeri tekan supra
simpisis (+)
Tanggal 23/12/2016 Pukul 10.00
Evaluasi Pre Operasi
Perempuan, 46 tahun, P1, menikah, dengan diagnosis mioma uteri. Rencana akan
dilakukan laparotomi TAH SOD
1. Inform consent dan persetujuan tindakan
2. Laboratorium
DL (20/12/2016)
WBC : 19,3 x 103/L
HGB : 10,8 g/dL
HCT: 34,5 %
PLT : 395 x 103/L
3. Foto Thorax AP (19/12/2016)
Kesan : Tak tampak kelainan radiologis pada foto thorax saat ini
4. Konsultasi TS Penyakit dalam
Saat ini tidak di dapatkan kelainan di bidang penyakit dalam
Setuju tindakan di bidang TS
5. Konsultasi TS Anestesi
Status pasien ASA II
6. IVFD RL 500cc 20 tpm
7. Persiapan PRC 2 kulf di ruang operasi
8. Pasang DC di ruang operasi
9. Cukur lapangan operasi
10. Puasa 8 jam sebelum operasi

10

11. Berdoa
Tanggal 23/12/2016 pukul 11.00
Dilakukan operasi insisi medial di daerah abdomen untuk eksplorasi dan
ditemukan massa pada uterus, adnexa kiri dan kanan normal. Dilakukan
histerektomi salphingo oopherectomy dextra pada pasien.
Tanggal 24/12/2016 Pukul 07.30
S

Pasien mengeluh nyeri St. Present:

pada luka operasi
TD: 110/70 mmHg
N : 84x / menit

Post op TAH - Cefotaxime

SOD hari-I
3x1 gram i.v
o/k mioma
- Ketorolac inj
uteri
2x1

RR : 20x / menit

- Cek DL

Tax : 36,5oC

Observasi
keluhan, vital
sign, perdarahan

St. Generalis:
Mata: Anemis -/-,
ikterus -/Cor : S1S2 tunggal
regular murmur (-)
Pulmo : ves +/+; rh
-/-; wh -/Abdomen : ~ status
ginekologi
Ekstremitas : Akral

+++
+
hangat

, edema

St. Ginekologi
Abdomen: distensi
(-), BU(+) normal

Darah Lengkap (24/12/2016)

WBC : 23,4 x 103/L

11

HGB : 10,7 g/dL

HCT: 34,7 %
PLT : 370 x 103/L

Urine Rutin (24/12/2016)

Warna : kuning
Kekeruhan: Jernih
Blood: 1+
Protein: 1+

Tanggal 26/12/2016 Pukul 07.30

S

Keluhan (-), BAK(+), St. Present:

BAB(-), mobilisasi (+)
TD: 110/70 mmHg
N : 80x / menit
RR : 20x / menit
Tax : 36,5oC
St. Generalis:
Mata: Anemis -/-,
ikterus -/Cor : S1S2 tunggal
regular murmur (-)
Pulmo : ves +/+; rh
-/-; wh -/Abdomen : ~ status
ginekologi
Ekstremitas : Akral

+++
+
hangat

, edema

St. Ginekologi
Abdomen: distensi
(-), BU(+) normal

Post op TAH - Amoksisilin

SOD hari-III 3x500 mg
o/k mioma
- Asam
uteri
menfenamat
3x500 mg
- Vitamin BC
3x1 tab
- BPL
- Kontrol poli

12