BAB I

PENDAHULUAN

Mola hidatidosa adalah penyakit yang berasal dari jaringan trofoblas yang
bersifat jinak dimana terjadi pertumbuhan/proliferasi sel-sel trofoblas yang
berlebihan dengan stroma yang mengalami degenerasi hidropik (terutama
sinsitiotrofoblas).1,2 Vili koriales (jonjot - jonjot korion) tumbuh berganda
berbentuk gelembung kecil berisi cairan jernih (asam amino, mineral) yang
menyerupai buah anggur sehingga penyakit ini sering disebut hamil anggur. Mola
hidatidosa merupakan penyakit wanita yang sering muncul pada usia reproduktif
yakni antara umur 15 tahun sampai 45 tahun. Angka kejadian di Indonesia untuk
mola hidatidosa berkisar antara 1 : 50 sampai 1 : 141 kehamilan. 3 Di negara-
negara barat kejadian mola dilaporkan 1 dari 2000 kehamilan, sedangkan di
negara-negara berkembang 1 dari 120 kehamilan.
Mola hidatidosa diklasifikasikan menjadi mola hidatidosa komplit (klasik)
dan mola hidatidosa inkomplit (parsial) berdasarkan ada tidaknya jaringan janin
dalam uterus. Keluhan yang biasanya disampaikan oleh penderita adalah
amenorrhea, gejala-gejala hamil muda yang kadang - kadang melebihi kehamilan
biasa disertai tanda toksemia gravidarum, perdarahan (sedikit/banyak, tidak
teratur, warna tengguli tua atau kecoklatan seperti bumbu rujak), muka kelihatan
pucat kekuning-kuningan (mola face), keluar jaringan mola seperti buah anggur
atau mata ikan (tidak selalu ada) yang merupakan diagnosis pasti, dan
tirotoksikosis.4 Pada pemeriksaan fisik didapatkan uterus membesar tidak sesuai
dengan umur kehamilan dan teraba lembek, tidak teraba bagian-bagian janin,
balotement negatif, tidak dirasakan gerakan janin, adanya fenomena harmonika
(darah dan gelembung mola keluar, fundus uteri turun, kemudian naik lagi karena
terkumpulnya darah baru), dan tidak terdengar bunyi denyut jantung janin. Pada
pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain reaksi kehamilan, uji
sonde, biopsi acosta sison, rontgen foto abdomen, arteriogram khusus pelvis,
ultrasonografi, serta uji T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis. 5 Penatalaksanaan
mola hidatidosa berupa perbaikan keadaan umum, pengeluaran jaringan mola
(vakum kuretase, histerektomi) dan terapi profilaksis dengan sitostatika.1

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Penyakit trofoblas gestasional merupakan sekelompok penyakit yang
ditandai oleh adanya pertumbuhan plasenta yang abnormal. Penyakit ini
dikelompokkan menjadi mola hidatidosa, korioadenoma destruen (mola invasif),
koriokarsinoma, dan placental site trophoblastic tumor ( PSTT ).1,2
Mola hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas
gestasional, yang ditunjukkan dengan tidak adanya fetus yang intak dan vili
korealis yang edema, hiperplasia trofoblas, dan adanya disintegrasi atau hilangnya
pembuluh darah dari vili.1,2

2.2 Epidemiologi
Perkiraan jumlah kejadian kehamilan mola sukar untuk diketahui secara
pasti oleh karena berbagai pertimbangan dalam penanganan kehamilan baik
normal maupun abnormal. Evaluasi awal memperkirakan insiden kehamilan mola
yang 5 - 10 kali lebih tinggi di Asia dan Asia tenggara jika dibandingkan di
Amerika Serikat. Seperti di Taiwan, kehamilan mola terjadi pada 1 : 120
kehamilan. Di Jepang dan Vietnam insidennya cukup tinggi yaitu 1 : 500
kehamilan. Di Indonesia sekitar 1 : 100 kehamilan.12
Meskipun etiologi dari penyakit trofoblas gestasional tidak diketahui
secara pasti, penyakit ini dikaitkan dengan beberapa faktor risiko seperti usia
kurang dari 20 tahun dan lebih dari 40 tahun, riwayat kehamilan mola, tingkat
sosioekonomi yang rendah, dan golongan darah ABO. Wanita berusia lebih dari
40 tahun memiliki insiden 5 kali lebih tinggi untuk mengalami kehamilan mola.
Di Singapura, insiden kehamilan mola pada wanita usia > 45 tahun didapatkan 1 :
72 kehamilan. Secara umum wanita dengan usia < 20 tahun memiliki risiko 1,5 - 2
kali lebih tinggi.3

2
2.3 Patogenesis
Fertilisasi yang normal terjadi sebagai hasil dari bertemunya satu sel
sperma satu sel telur yang selanjutnya diikuti pembelahan sel yang cepat dan
menjadi embrio. Diferensiasi sel - sel epitel berperan penting dalam
menghubungkan embrio dengan uterus pada tahap awal sehingga nantinya
menjadi plasenta dan vili. Kejadian ini ditandai dengan aktifnya faktor transkripsi,
sitokin, sekresi hormon, dan aktivitas imunologi. Dalam penyakit trofoblas
gestasional, terjadi pertumbuhan trofoblas yang tidak terkontrol dan invasi
trofoblas sebagai hasil dari munculnya kromosom yang abnormal dan
penyimpangan pada proses biologik sel.3
Penyakit trofoblas gestasional muncul akibat penyatuan sel sperma dan
telur yang abnormal. Hal ini terjadi ketika ada satu sel sperma normal yang
membuahi ovum tanpa kandungan materi genetik yang tidak aktif. Selanjutnya
terjadi duplikasi kromosom paternal tanpa diikuti oleh pembelahan saat mitosis
blastomer pertama, atau sperma yang diploid karena tidak adanya divisi miosis
kedua, sehingga menghasilkan satu zigot yang seluruhnya mengandung
kromosom paternal. Kejadian ini menghasilkan abnormalitas dari trofoblas dan
memungkinkan embrio untuk mati lebih awal. Fertilisasi yang menyimpang ini
menghasilkan kelainan genetik yang spesifik dan karakteristik patologis yang
khas. Karakteristiknya berupa tumbuhnya elemen plasenta yang terus-menerus
dengan edema vili dan pertumbuhan sel sito dan sinsiotrofoblas yang berlebihan.
Vili yang mengalami edema memberikan gambaran seperti gelembung -
gelembung air. Massa ini selanjutnya disebut mola hidatidosa atau kehamilan
mola. Sel - sel trofoblas dapat menghasilkan hormon kehamilan yakni human
chorionic gonadotropin (hCG), yang dipakai sebagai dasar tes kehamilan.
Produksi hCG yang berlebihan menyebabkan munculnya keluhan - keluhan pada
masa kehamilan.2,3
Berdasarkan gambaran morfologi dan sitogenetiknya, mola hidatidosa
dibagi menjadi dua sindrom yaitu mola hidatidosa komplit (klasik) dan parsial.

3
2.4 Patologi
Gambaran patologis yang utama dalam menegakkan diagnosis mola
hidatidosa adalah adanya proliferasi trofoblas dan gambaran vili yang hidrofik.
Berdasarkan gambaran morfologi, kariotipe, dan gambaran kliniknya, mola
hidatidosa dibagi menjadi komplit dan parsial.1,3
Mola hidatidosa komplit umumnya terdeteksi pada saat trimester kedua
kehamilan, rata-rata ditemukan pada saat umur kehamilan 18 minggu. Ditandai
dengan adanya vili yang sebagian besar mengalami edema hidrofik, dibungkus
oleh trofoblas yang hiperplastik dan atipik. Tidak ditemukan embrio dan selaput
ketuban. Lebih dari 90 % mola komplit atau klasik menunjukkan suatu kariotipe
46 XX yang berasal dari ayah yang ditunjukkan dengan analisis polimorfik
fluoresen. Risiko terjadinya keganasan pada mola komplit adalah 15%-20%.4,5
Mola hidatidosa parsialis umumnya ditandai dengan adanya embrio atau
selaput amnion. Mola ini disebut parsial karena perubahan bentuk hidatidiform
pada vili yang bersifat fokal. Vili hidrofik biasanya tidak teratur dan mempunyai
stroma inklusi yang hiperplastik. Kapiler dari vili masih bersifat fungsional,
karena proporsinya sama dengan inti eritrosit dari fetus seperti yang ditemukan
pada embrio. Pada mola parsialis, perubahan bentukan hidatid terjadi secara
lambat, dan tampaknya perbandingan penampakan vili yang normal dengan yang
abnormal berhubungan dengan angka harapan hidup fetus. Mola hidatidosa
parsialis biasanya aneuploidi dan lebih sering tampak suatu kariotipe XXY, yang
mana terjadi lewat proses fertilisasi dispermik sekunder dari ovum dengan retensi
genom maternal. Sekitar 2% - 5 % dari mola parsial akan mengalami degenerasi
menjadi ganas .4,5 Gambaran dari mola komplit dan parsialis dapat dilihat pada
tabel 1.

2.5 Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Mola hidatidosa komplit yang juga dikenal sebagai mola hidatidosa klasik
adalah bentuk kehamilan mola yang paling sering terjadi. Kelainan ini biasanya
muncul pada umur kehamilan 11 - 25 minggu, dengan rata-rata umur kehamilan
sekitar 18 minggu.3

4
 Komplit Parsialis

Jaringan janin/embrio Tidak ada Ada

Edema vili korealis Difus Fokal

Hiperplasia trofoblas Difus Fokal

Scalloping of villi Tidak ada Ada

Inklusi stroma trofoblastik Tidak ada Ada

Kariotipe 46 XX Triploid

46 XY Tetraploid

Tetraploid Normal

Tabel 1. Gambaran dari mola komplit dan mola parsialis 2

Gejala umum yang sering dirasakan oleh pasien dengan kehamilan mola
adalah perdarahan pervaginam, tercatat melebihi 97 % dari penderita. Adanya
perdarahan pervaginam yang berulang dan lama dapat menyebabkan anemia oleh
karena defisiensi besi. Keluhan oleh karena anemia terjadi pada sekitar 50 % dari
penderita saat diagnosa ditegakkan. Kadang kala disertai pengeluaran spontan
gelembung - gelembung mola dari uterus yang merupakan tanda diagnosa pasti
mola hidatidosa.2,3,8
Nyeri abdomen yang terjadi pada kehamilan awal disebabkan oleh adanya
pembesaran dari uterus atau kista teka luteal yang prominen. Dari pemeriksaan
abdominal dan pelvis dapat ditemukan adanya pembesaran uterus yang lebih besar
dari umur kehamilan yang diperkirakan, terjadi pada sekitar 50% dari kasus. Pada
25% kasus dapat ditemukan besar uterus yang sesuai dengan umur kehamilan, dan
sebaliknya pada 25% malah ditemukan uterus yang lebih kecil dari masa
kehamilan. Konsistensi uterus lunak, tidak terasa balotemen dan tidak teraba
bagian janin. Pada auskultasi tidak terdengar denyut jantung janin. Massa ovarium
dapat teraba sebagai akibat dari kista teka luteal. Kista ini terjadi oleh karena

5
induksi dari hiperstimulasi hCG pada kedua ovarium, kejadiannya sekitar 50 %
dari penderita, yang mana akan menyebabkan tekanan atau pendesakan pada
pelvis. Biasanya kista ini mengalami regresi spontan setelah evakuasi mola.3
Toksemia dini atau preeklampsia (hipertensi, edema, dan proteinuria)
dapat ditemukan pada trimester pertama atau kedua tetapi kelainan ini tidak umum
terjadi pada kehamilan mola. Toksemia terjadi pada 27 % penderita yang
diobservasi di New England Trophoblastic Disease Center. Gangguan ini terjadi
oleh karena pengeluaran bahan vasoaktif yang berlebihan yang berasal dari
jaringan trofoblas yang mengalami nekrosis.3
Hiperemesis gravidarum dengan keluhan mual dan muntah yang
berlebihan selama kehamilan ditemukan pada sekitar 10 % dari penderita dengan
kehamilan mola. Dihubungkan dengan adanya pembesaran uterus yang berlebihan
dan peningkatan kadar hCG.3,5
Keluhan berdebar dan tremor karena hipertiroid dapat terjadi. Kejadian
hipertiroid muncul pada sekitar 7 % dari kehamilan mola. Adanya peningkatan
dari triiodothyronine (T3) dan thyroxine (T4) lebih sering ditemukan
dibandingkan dengan manifestasi klinik hipertiroid seperti takikardi, berkeringat,
dan penurunan berat badan. Peningkatan hormon ini terjadi secara sekunder oleh
karena kesamaan struktur hCG dengan thyroid stimulating hormon (TSH),
selanjutnya peningkatan kadar hCG intrinsik menstimulasi aktivitas dari kelenjar
tiroid. Tindakan evakuasi atau anastesi dapat mencetuskan terjadinya krisis tiroid.
Manifestasinya dapat berupa hipertermi, delirium, konvulsi, takiaritmia, kolaps
kardiovaskuler.2,5
Emboli paru oleh jaringan trofoblas dapat terjadi dan menyebabkan
terjadinya distres napas pada sekitar 2 % dari penderita mola. Distres napas
biasanya didiagnosis pada penderita dengan adanya pembesaran uterus yang
berlebihan dan peningkatan kadar hCG. Keluhan yang timbul dapat berupa nyeri
dada, dispnea, dan takikardia. Distres napas yang berat dapat terjadi selama dan
setelah evakuasi mola. Insufisiensi pernapasan dapat terjadi karena emboli
trofoblas atau sebagai akibat dari komplikasi kardiopulmoner oleh karena krisis
tiroid, preeklampsia, dan pemberian cairan yang berlebihan.4,5

6
 Pada pemeriksaan tes kencing, didapatkan hasil positif dalam dilusi yang
tinggi. Nilai 1/200 menunjukkan kecurigaan yang tinggi, dan 1/500 menunjukkan
diagnosa pasti. Pemeriksaan kadar hCG dalam air seni 24 jam dapat melebihi
400.000 UI, bahkan kadang-kadang mencapai 1-2 juta UI per jam.6 Kadar hCG
serum juga menunjukkan peningkatan kadar yang tinggi (> 100.000 mIU/ml).6
Pada pemeriksaan darah lengkap sering ditemukan kadar Hb yang rendah,
LED yang meningkat, dan leukositosis. Kadang-kadang didapatkan albuminuria,
terutama pada penderita yang disertai edema dan hipertensi.5,6
Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan adanya gambaran uterus yang
membesar, dengan massa intrauterin yang khas berupa cluster of grapes atau
gambaran snow storm. Tidak teridentifikasi bagian janin dan selaput janin
(gestasional sac). Selain itu, dapat dideteksi adanya kista ovarium bilateral.7
Pemeriksaan dengan sinar - X yaitu histerografi dengan memakai bahan
kontras yang dimasukkan ke uterus, akan memberikan gambaran yang khas yaitu
gambaran sarang tawon (honey comb) dan tidak adanya gambaran tulang fetus.
Pemeriksaan ini juga dapat untuk melihat adanya metastase ke organ lain. Untuk
melihat adanya metastase ini kadang diperlukan pemeriksaan CT scan dan MRI.7,8
Pemeriksaan sitogenetik, dan flowcytometry dilakukan untuk menentukan
ploidi atau kromosom sel, baik dari jaringan hasil konsepsi maupun dari paternal
dan maternal. Dari analisa kromosom dapat ditentukan kariotipenya.8
Pada pemeriksaan histopatologik didapat kelainan yang khas dari mola
yaitu edema jonjot korion, pembuluh darah pada jonjot korion yang berkurang
atau menghilang, dan adanya proliferasi dari sel - sel trofoblas.2,3

2.6 Penatalaksanaan
Penanganan mola hidatidosa pada prinsipnya adalah evakuasi segera
mungkin begitu diagnosa ditegakkan. Sebelum evakuasi dilakukan dicari dahulu
ada tidaknya penyulit berupa tirotoksikosis, preeklampsia dan hal-hal lain yang
dapat memperburuk prognosis penderita, upaya evakuasi baru dilakukan bila
penyulit sudah diobati dan teratasi. Metode yang dilakukan tergantung dari ukuran
besarnya uterus, ada tidaknya ekpulsi parsial, umur penderita dan fertilitasnya.

7
Sebelum dilakukan evakuasi harus disiapkan darah, pemeriksaan darah lengkap,
tes fungsi hati dan ginjal, faal hemostasis, foto thorak, kadar serum hCG.2,8
Ada beberapa cara untuk mengevakuasi jaringan mola, yakni :
a. Kuretase :
Pada ukuran rahim yang tidak terlalu besar, kuretase dilakukan hanya satu kali
saja, yakni setelah jaringan mola dikeluarkan dengan vakum kuret dan langsung
diteruskan dengan sendok kuret tajam. Pada kasus mola dengan uterus besar,
dengan ukuran di atas 20 minggu, dapat dilakukan kuretase sebanyak dua kali,
kuretase pertama dengan vakum kuret dan kuretase kedua dilakukan satu minggu
kemudian setelah terjadi involusi uterus, yakni dengan sendok kuret tajam. Bila
osteum uteri belum terbuka dan serviks kaku, dilakukan pemasangan laminaria
stiff selama 12-24 jam sebelum evakuasi. Pada saat evakuasi, diberikan oksitosin
drip. Pemeriksaan histopatologi dilakukan setelah evakuasi jaringan mola untuk
mencari ada tidaknya gambaran proliferasi berlebih dan ada tidaknya penetrasi
jaringan trofoblas ke dalam endometrium.

b. Histerektomi :
Histerektomi dikerjakan sebagai cara evakuasi jaringan mola pada kasus mola
risiko tinggi pada umur > 40 tahun dengan anak cukup. Tujuannya, di samping
sebagai upaya untuk mengurangi kemungkinan timbulnya keganasan sekaligus
juga bila kemudian timbul koriokarsinoma maka derajat skor pada skor
prognostik akan lebih rendah sehingga sitostatika yang diperlukan akan lebih
sederhana dan kurang toksis, biayanya pun menjadi lebih murah.
Follow up atau pengawasan lanjut pasca evakuasi mola merupakan bagian
dari penatalaksanaan mola hidatidosa. Pengawasan ketat kasus mola pasca
evakuasi perlu dilakukan oleh karena sekitar 10% - 30% mola akan mengalami
transformasi menjadi tumor trofoblas gestasional (TTG). Pada penderita mola
risiko rendah, follow up mulai dilakukan seminggu setelah evakuasi mola.
Dilakukan pemeriksaan fisik penderita, keluhan, tanda - tanda metastase,
pemeriksaan tes kehamilan mulai dari yang kepekaannya paling rendah atau
pemeriksaan hCG. Pemeriksan klinis meliputi besar dan involusi uterus,
perdarahan (pervaginam atau hemoptoe), tanda-tanda metastase (vagina, paru-
paru dll). Follow up dilakukan sampai minggu ke-12. Diagnosis adanya

8
pertumbuhan baru jaringan trofoblas dengan pemeriksaan hCG ditetapkan
dengan kriteria yang dianjurkan oleh Mozisuki dkk, yakni: 2
- Kadar hCG 1000 mIU/ml pada minggu ke 4.
- Kadar hCG 100 mIU/ml pada minggu ke 6.
- Kadar hCG 30 mIU/ml pada minggu ke 8.
Bila kadar hCG melebihi batas - batas diatas dan atau secara klinis ada
tanda-tanda pertumbuhan baru jaringan trofoblas maka selanjutnya penderita
dikelola sebagai tumor trofoblas gestasional.
Selama pengawasan lanjut pasca evakuasi mola juga perlu dilakukan
pencegahan kehamilan baru. Penderita dianjurkan untuk menggunakan KB
kondom. Tidak dianjurkan memakai IUD karena efek samping perdarahan akan
menyulitkan diagnosis adanya pertumbuhan baru jaringan trofoblas, sedangkan
KB hormonal dilaporkan akan menimbulkan resistensi terhadap sitostatika bila
diperlukan. Penderita dianggap sembuh dari pengawasan lanjut pasca evakuasi
mola bila setelah follow up 12 bulan tidak ada tanda-tanda pertumbuhan baru
jaringan trofoblas atau penderita sudah hamil normal lagi kurang dari 12 bulan
setelah evakuasi mola. Adanya kehamilan normal dibuktikan dengan berbagai
cara termasuk USG. Pengertian sembuh tidak berarti bahwa tidak mungkin terjadi
TTG dimasa yang akan datang karena sifat sel trofoblas yang dorman. Penderita
tidak boleh hamil lagi paling sedikitnya selama 1 tahun untuk yang belum
memiliki anak atau 2 tahun untuk penderita yang sudah mempunyai anak.1,2

2.7 Prognosis
Prognosis dari mola hidatidosa untuk menjadi keganasan tergantung dari
beberapa faktor antara lain kadar HCG, besarnya uterus, terdapatnya kista
ovarium dan adanya faktor metabolik dan epidemiologik yang menyertainya.
Berdasarkan faktor risiko terjadinya keganasan, WHO menggolongkan mola
hidatidosa kedalam 2 kelompok, yakni mola hidatidosa risiko rendah dan risiko
tinggi.2,9
a. Mola hidatidosa risiko rendah :
- hCG serum < 100.000 IU/ml
- Besarnya uterus umur kehamilan

9
 - Kista ovarium < 6 cm
- Tidak ada faktor metabolik atau epidemiologik
b. Mola hidatidosa risiko tinggi :
- hCG serum 100.000 IU/ml
- Besar uterus > umur kehamilan
- Kista ovarium 6 cm
- Terdapat faktor metabolik atau epidemiologik seperti umur 40 tahun,
toksemia, koagulopati, emboli sel trofoblas, dan tirotoksikosis.
Seperti telah diketahui, sebanyak 80% kasus mola hidatidosa diperkirakan
akan mengalami remisi spontan pasca evakuasi, dan sisanya 20% dapat
berkembang menjadi penyakit trofoblas ganas (PTG).

10