SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO.

I. PEJABAT PENILAI

NO.

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama

MIMIN S.DARYANTO,S.Kep,MM

Nama

ASEP RUBAMAN, AM.Kep

NIP

19700105 199103 1 007

NIP

19801210 200801 1 003

Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I - III/d

Pangkat/Gol.RuangPenata Muda - III/a

Jabatan

Kepala Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Baregbeg

Jabatan

Perawat Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja

UPTD Kesehatan Puskesmas Baregbeg

Unit Kerja

UPTD Kesehatan Puskesmas Baregbeg

TARGET

NO.

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK

KUANTITAS/
OUTPUT

KUALITAS/
MUTU

WAKTU

BIAYA
(Rp)

UNSUR UTAMA
1

Melaksanakan pengkajian keperawatan pada individu

0.002

2.400

1200

laporan

100

12

Bulan

Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga

0.03

1.440

48

laporan

100

12

Bulan

Melaksanakan pengkajian keperawatan pada kelompok

0.01

0.480

48

laporan

100

12

Bulan

Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan keperawatan individu

0.001

1.200

1200

rumusan

100

12

Bulan

Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan keperawatan keluarga

0.015

0.720

48

rumusan

100

12

Bulan

Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu

0.001

1.200

1200

rencana

100

12

Bulan

Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada keluarga

0.005

0.240

48

rencana

100

12

Bulan

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Katagori 1

0.002

2.000

1000

tindakan

100

12

Bulan

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Katagori II

0.003

1.500

500

tindakan

100

12

Bulan

10

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Katagori III

0.005

1.000

200

tindakan

100

12

Bulan

11

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Katagori IV

0.004

0.096

24

tindakan

100

12

Bulan

12

Menyusun Program Penyuluhan Sederhana

0.01

0.120

12

program

100

12

Bulan

13

Melakukan Penyuluhan Kepada Individu

0.001

1.300

1300

kegiatan

100

12

Bulan

14

Melakukan Penyuluhan Kepada keluarga

0.003

0.144

48

kegiatan

100

12

Bulan

15

Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi pada operasi kecil

0.002

0.060

30

kali

100

12

Bulan

16

Melaksanakan tugas limpah

0.001

0.050

50

kali

100

12

Bulan

17

Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada individu

0.001

1.200

1200

kali

100

12

Bulan

18

Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada keluarga

0.003

0.144

48

kali

100

12

Bulan

19

Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll )

0.25

0.500

kegiatan

100

12

Bulan

20

Mengamati penyakit / wabah di lapanagan

0.25

1.000

kali

100

12

Bulan

0.35

0.350

tahun

100

12

Bulan

UNSUR
PENUNJANG
21

Menjadi anggota organisasi profesi (PPNI)

Jumlah Angka Kredit

17.14

Pejabat Penilai,

Ciamis, 02 Januari 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MIMIN S.DARYANTO,S.Kep,MM
NIP. 19700105 199103 1 007

ASEP RUBAMAN, AM.Kep

NIP. 19801210 200801 1 003

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d 29 Februari 2016
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

REALISASI

Kuant/
Output

Kual/
Mutu

Waktu

Biaya
(Rp)

AK

Kuant/
Output

Kual/
Mutu

Waktu

10

11

Melaksanakan pengkajian keperawatan pada individu

(0.002) 2.400 1200 laporan

100

12 Bulan

2.400

200 laporan

80

2 Bulan

Melaksanakan pengkajian keperawatan pada keluarga

(0.030) 1.440

48 laporan

100

12 Bulan

1.440

8 laporan

80

2 Bulan

Melaksanakan pengkajian keperawatan pada kelompok

(0.010) 0.480

48 laporan

100

12 Bulan

- 0.480

8 laporan

80

2 Bulan

Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan keperawatan individu

(0.001) 1.200 1200 rumusan

100

12 Bulan

Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan keperawatan keluarga

(0.015) 0.720

100

12 Bulan

Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada individu

(0.001) 1.200 1200 rencana

100

12 Bulan

Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana pada keluarga

(0.005) 0.240

100

12 Bulan

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Katagori 1

(0.002) 2.000 1000 tindakan

100

12 Bulan

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Katagori II

(0.003) 1.500

500 tindakan

100

10

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Katagori III

(0.005) 1.000

200 tindakan

11

Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Katagori IV

(0.004) 0.096

12

Menyusun Program Penyuluhan Sederhana

(0.010) 0.120

13

48 rumusan

48 rencana

1.200

200 rumusan

80

2 Bulan

- 0.720

8 rumusan

80

2 Bulan

1.200

200 rencana

80

2 Bulan

- 0.240

8 rencana

80

2 Bulan

2.000

170 tindakan

80

2 Bulan

12 Bulan

- 1.500

85 tindakan

80

2 Bulan

100

12 Bulan

- 1.000

67 tindakan

80

2 Bulan

24 tindakan

100

12 Bulan

- 0.096

4 tindakan

80

2 Bulan

12 program

100

12 Bulan

0.120

2 program

80

2 Bulan

Melakukan Penyuluhan Kepada Individu

(0.001) 1.300 1300 kegiatan

100

12 Bulan

1.300

200 kegiatan

80

2 Bulan

14

Melakukan Penyuluhan Kepada keluarga

(0.003) 0.144

48 kegiatan

100

12 Bulan

0.144

8 kegiatan

80

2 Bulan

15

Melaksanakan tugas instrumentator / asistensi pada operasi kecil

(0.002) 0.060

30 kali

100

12 Bulan

80

2 Bulan

- 0.060

10 kali

16

Melaksanakan tugas limpah

(0.001) 0.050

50 kali

100

12 Bulan

- 0.050

9 kali

80

2 Bulan

17

Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada individu

(0.001) 1.200 1200 kali

100

12 Bulan

- 1.200

200 kali

80

2 Bulan

18

Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada keluarga

(0.003) 0.144

100

12 Bulan

- 0.144

8 kali

80

2 Bulan

19

Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga, dll )

(0.250) 0.500

2 kegiatan

100

12 Bulan

- 0.500

0 kegiatan

80

2 Bulan

20

Mengamati penyakit / wabah di lapanagan

(0.250) 1.000

4 kali

100

12 Bulan

- 1.000

1 kali

80

2 Bulan

(0.350) 0.350

1 tahun

100

12 Bulan

1 tahun

80

2 Bulan

48 kali

UNSUR PENUNJANG
21

Menjadi anggota organisasi profesi (PPNI)

Jumlah

17.14

0.350
17.14

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1

(kreatifitas)

(kreatifitas)

NILAI CAPAIAN SKP

Ciamis, 29 Februari 20
Pejabat Penilai,

MIMIN S.DARYANTO,S.K
NIP. 19700105 199103 1

tah neng pas pengukurana janten aya 2 saurna 29 feb anu nawisna pa mimin
31 Desember nawisna bu neneg

PENGHIBiaya TUNGAN
(Rp)

NILAI
CAPAIAN
SKP

persen waktu

persen biaya

kuantitas

kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

12

13

14

113.33

37.78

1 37.7777777778

83.3333333333

#VALUE! 16.66666667

80 16.6666666667

#VALUE! 159.3333333333 16.6666666667

#VALUE!

37.78

37.78

83.3333333333

#VALUE! 16.66666667

80 16.6666666667

#VALUE! 159.3333333333 16.6666666667

#DIV/0!

37.78

37.78

83.3333333333

#DIV/0! 16.66666667

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

#VALUE!

#VALUE!

83.3333333333

#VALUE! 16.66666667

80 16.6666666667

#VALUE! 159.3333333333 16.6666666667

#DIV/0!

37.78

37.78

83.3333333333

#DIV/0! 16.66666667

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

#VALUE!

#VALUE!

83.3333333333

#VALUE! 16.66666667

80 16.6666666667

#VALUE! 159.3333333333 16.6666666667

#DIV/0!

37.78

37.78

83.3333333333

#DIV/0! 16.66666667

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

#VALUE!

#VALUE!

83.3333333333

#VALUE!

17

80 16.6666666667

#VALUE! 159.3333333333 16.6666666667

#DIV/0!

37.89

37.89

83.3333333333

#DIV/0!

17

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

#DIV/0!

37.22

37.22

83.3333333333

#DIV/0!

33.5

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

#DIV/0!

37.78

37.78

83.3333333333

#DIV/0! 16.66666667

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

#VALUE!

#VALUE!

83.3333333333

#VALUE! 16.66666667

80 16.6666666667

#VALUE! 159.3333333333 16.6666666667

#VALUE!

#VALUE!

83.3333333333

#VALUE! 15.38461538

80 16.6666666667

#VALUE! 159.3333333333 16.6666666667

#VALUE!

#VALUE!

83.3333333333

#VALUE! 16.66666667

80 16.6666666667

#VALUE! 159.3333333333 16.6666666667

#DIV/0!

43.33

43.33

83.3333333333

#DIV/0! 33.33333333

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

RB<24

RB>24

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

38.22

38.22

83.3333333333

#DIV/0!

18

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

#DIV/0!

37.78

37.78

83.3333333333

#DIV/0! 16.66666667

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

#DIV/0!

37.78

37.78

83.3333333333

#DIV/0! 16.66666667

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

#DIV/0!

32.89

32.89

83.3333333333

#DIV/0!

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

#DIV/0!

40.56

40.56

83.3333333333

#DIV/0!

25

80 16.6666666667

#DIV/0! 159.3333333333 16.6666666667

#VALUE!

#VALUE!

83.3333333333

#VALUE!

100

80 16.6666666667

#VALUE! 159.3333333333 16.6666666667

is, 29 Februari 2016

Pejabat Penilai,

DARYANTO,S.Kep,MM
700105 199103 1 007

39.25
(Buruk)

21 39.25017908

96.666666667

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#VALUE!

#VALUE!

113.333333333
#VALUE!
#DIV/0!
#VALUE!
#DIV/0!
#VALUE!
#DIV/0!
#VALUE!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#DIV/0!

83.3333

#VALUE!

256

83.3333

#VALUE!

256

83.3333

#DIV/0!

256

83.3333

#VALUE!

256

83.3333

#DIV/0!

256

83.3333

#VALUE!

256

83.3333

#DIV/0!

256

83.3333

#VALUE! 256.33333333

83.3333

#DIV/0! 256.33333333

83.3333

#DIV/0! 272.83333333

83.3333

#DIV/0!

256

83.3333

#VALUE!

256

83.3333

#VALUE! 254.71794872

83.3333

#VALUE!

83.3333

256

#DIV/0! 272.66666667

113.333333
113.333333
113.333333
113.333333
113.333333
113.333333
113.333333
113.666667
113.666667
130.166667
113.333333
113.333333
112.051282
113.333333
130

113.33333333
256
256
256
256
256
256
256.33333333
256.33333333
272.83333333
256
256
254.71794872
256
272.66666667

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#VALUE!

83.3333

#DIV/0! 257.33333333

83.3333

#DIV/0!

256

83.3333

#DIV/0!

256

83.3333

#DIV/0! 239.33333333

83.3333

#DIV/0! 264.33333333

83.3333

#VALUE! 339.33333333

114.666667
113.333333
113.333333
96.6666667
121.666667

196.666667

257.33333333
256
256
239.33333333
264.33333333

339.33333333

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : ASEP RUBAMAN, AM.Kep
NIP
: 19801210 200801 1 003
No.

Tanggal

Uraian

1.

02 Januari s/d 29 Februari

2016

Penilaian SKP sampai dengan 29 Februari

2016 adalah sebagai berikut :
a. Orientasi
Pelayanan
b. Integritas

78

77

c. Komitmen

77

d. Disiplin

78

e. Kerjasama

77

f. Kepemimpinan

Jumlah

= 387

Nilai Rata-Rata

na prilaku anu 29 feb nawisna pa mimin

na prilaku anu 31 des bu neneng

77

TATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Uraian

Nama/Nip dan Paraf

Pejabat Penilai

enilaian SKP sampai dengan 29 Februari

016 adalah sebagai berikut :
Baik
Baik

Kepala Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Baregbeg

Baik
Baik
Baik

MIMIN
S.DARYANTO,S.Kep,MM
NIP. 19700105 199103 1 007

Baik

MIMIN S.DARYANTO,S.Kep,Ners
NIP.19700105 199103 1 007

4.

UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

39.25

60%

1. Orientasi Pelayanan

78

(Baik)

2. Integritas

77

(Baik)

3. Komitmen

77

(Baik)

4. Disiplin

78

(Baik)

5. Kerjasama

77

(Baik)

6. Kepemimpinan
Jumlah

387

Nilai rata rata

77.40

Nilai Perilaku Kerja

77.40

(Baik)
x

40%

Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

8. REKOMENDASI

9.

DIBUAT TANGGAL, 31-12-2015

PEJABAT PENILAI,

MIMIN S.DARYANTO,S.Kep,MM
NIP. 19700105 199103 1 007
10. DITERIMA TANGGAL, 02-01-2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

ASEP RUBAMAN, AM.Kep

NIP. 19801210 200801 1 003
11. DITERIMA TANGGAL, 05-01-2016
ATASAN PEJABAT PENILAI,

ENGKAN ISKANDAR, drg., MM

NIP. 19610601 198803 1 004

JUMLAH

6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

23.55

30.96
54.51
(Sedang)

Tanggal, .

PENILAIAN PRESTASI KERJ

PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIAMIS
1.

YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P

T TANGGAL, 31-12-2015

c. Pangkat, Golongan/Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

S.DARYANTO,S.Kep,MM

IMA TANGGAL, 05-01-2016

AN ISKANDAR, drg., MM

2.

PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan/Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

3.

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan/Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

Tanggal, .

Tanggal, .

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2015

NILAI
ASEP RUBAMAN, AM.Kep
19801210 200801 1 003
Penata Muda - III/a
Perawat Pelaksana Lanjutan
UPTD Kesehatan Puskesmas Baregbeg

T PENILAI
MIMIN S.DARYANTO,S.Kep,MM
19700105 199103 1 007
Penata Tk.I - III/d
Kepala Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Baregbeg
UPTD Kesehatan Puskesmas Baregbeg

PEJABAT PENILAI
ENGKAN ISKANDAR, drg., MM
19610601 198803 1 004
Pembina Utama Muda - IV/c
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis