NO

Indikator yang dinilai

Identitas pasien (Barcode)

2
3

Tanggal obat diresepkan

Nama obat

cara pemberian

5
6
7

Dosis
Frekuensi
Jumlah obat yang diresepkan

Jam penanda obat di berikan

Nama petugas yang

memberikan obat

10

Tanggal obat dihentikan

11

Tanda tangan dokter obat

dihentikan

12

Farmasi (bukti penyerahan

13

Alergi obat di cheklist

Ada

Tidak

KETERANGAN

DAFTAR
OBAT / RM 17
obat)

TOTAL

NO

Indikator yang dinilai

Pengkajian fisik

Riwayat Kesehatan

Kenyamanan

4
5
6
7
8

Aktivitas dan istirahat

Proteksi dan Resiko
Nutrisi
Eliminasi
Seksual / Reproduksi
(Dewasa)
Kebutuhan
komunikasi/pendidikan dan
pengajaran

10

Respon emosi

11
12

Sistem sosial
Spiritual

13

Tanggal selesai pengkajian

Lengkap

Tidak lengkap

KETERANGAN

Lengkap

Tidak lengkap

KETERANGAN

14

Nama dan TT petugas (katim

& PP)
LEMBAR PENGKAJIAN
TOTAL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO

Indikator yang dinilai

1
2
3
4

Identitas pasien
Tanggal dan jam
Diagnosa /masalah
Kriteria hasil

5
6
7

Rencana tindakan
Nama & paraf
Tanggal stop

Tanggal perubahan
TOTAL

NO

Indikator yang dinilai

Identitas pasien

2
3
4

Tanggal dan jam

Profesi
Nama & paraf

Lengkap

Tidak lengkap

KETERANGAN

Lengkap

Tidak lengkap

KETERANGAN

TOTAL

INTEGRATED NOTE
NO

Indikator yang dinilai

1
2
3

Identitas pasien
Tanggal dan jam
Nama dan profesi

SOAP
Instruksi tenaga
kesehatan

TOTAL

LEMBAR TINDAKAN