Anda di halaman 1dari 5

P.O.M.

R
Nama
Umur
Alamat
MRS

: Ny. H
: 30 thn
: Mojoroto, Kediri
: 08 Januari 2017 (12.00 WIB)

SUMMARY OF DATA
BASE

CLUE AND CUE

Keluhan Utama :
Keluar cairan dari jalan lahir
RPS :
Pasien GII P1001 A000 uk
37-38 mgg T/H, datang
dengan keluhan keluar cairan
dari jalan lahir sejak 1 hr yll
SMRS. Pasien mengaku
cairan keluar seperti air
kencing berwarna bening
lumayan banyak. Cairan bau
(-), darah (-). Pasien mulas(-)
dan nyeri perut (-). Pasien
tidak ada riwayat trauma.
Riwayat koitus pada hari
sebelumnya (-). BAB dan
BAK normal. Pasien tidak
pernah mengalami kejadian
seperti ini sebelumnya.
Pasien tidak ada keluhan
pusing, mual, muntah,
riwayat kaki bengkak sejak 1
bln ini, gatal2 pada bagian
perut & kaki , riwayat
keputihan (-) riwayat

Ny. N, 30 thn
GII P1001 A000 uk
37-38 mgg T/H
-keluar cairan
pervaginam
Warna bening
bau (-)
darah (-)
Inspekulo :
diding vagina
licin, sekret (+)
warna bening
selaput ketuban(-)
Servix :
permukanaan
licin, hiperemi (-),
benjolan (-)
Uterus: anteflexi.
Adneksa :
benjolan (-)
Cavum douglasi :
massa
Pmx penunjang :
-Nitazin test :
lakmus (+ biru)

PROBLEM
LIST

INITIAL
DIAGNOSIS

GII P1001
A000 uk
37-38 mgg
T/H
Dengan
KPD >24
jam

GII P1001
A000 uk 37-38
mgg T/H
dengan KPD
>24 jam

DIAGNOSIS
- DL
-USG

PLANNING
TERAPI
MONITORI
NG
1.MRS
2. Resusitasi
cairan RL 1,5
liter/2 jam20
tetes per menit
3. Induksi dgn
Misoprostol 25
mcg/6 jam 2x
4. dilanjut dengan
drip oksitosin
dalam 5IU dalam
500 cc Dextrose
5%
5. inj Cinam
(ampisilin +
sulbactam)3x1500
mg IV

Vital sign
Keluhan
pasien
His
DJJ
VT

EDUKASI
Menjelaskan
kepada Px dan
keluarga Px:
Kondisi
pasien dan
bayi saat ini
baik
Pasien
mengalami
ketuban pecah
sebelum
waktunya,
oleh karena
itu diberikan
pengbatan
dengan
antibiotik
untuk
mencegah
infeksi
Pada pasien
dengan
ketuban pecah
kehamilan

kencing panas (-) dan demam


(-).
-HPHT : 11 - 04 - 2016
-TP
: 18 - 01 2017
-UK
: 37-38 mgg
R. Haid :
Menarche : 12 th
Siklus : 28 hari
Teratur : (+)
Lama : 7 hari
Nyeri haid : (+)
R.Persalinan :
Anak 1, 7 th hidup/
3000 gr/spt normal/lahir
langsung menangis/bidan
Hamil ini
R.ANC: 5x dibidan dan
4xdokter Sp.OG
R.Menikah: 1x, selama 8 th
R.KB : suntik 3 bln selama 1
th
RPD:
Riwayat HT (-), DM (-),
sakit jantung (-),asama (-),
kejang (-)
RPK: Hipertensi (-), DM (-),
kejang (-)
Pemeriksaan Fisik :
Status Interna :
- Kesadaran : Compos mentis

harus segera
diterminasi,
jika pada
pasien belum
didapatkan
tanda akan
lahiran maka
perlu diberi
obat
perangsang
persalinan.

- GCS : 456
- Vital Sign :
Tensi : 120/70mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7C
TB : 160 cm
BB : 62 kg, sebelum
hamil 50 kg.
- Kepala :
Anemis (-), Ikterik (-),
Cyanosis (-), Dyspneu (-)
- Leher :
Pembesaran KGB (-)
- Thorax
:
Pulmo : Ronchi (-),
Wheezing (-)
Cor : Bising jantung (-)
- Extremitas bawah :
Oedema +/+, Varises -/- Genetalia :
Fluksus (-), Lendir (-),
Cairan (+)
- Abdomen :
Supel, BU (+),perut
membesar gravida,
ballottement (+)
Status Obstetri dan Gyn :
St.Obstetri :
Pemeriksaan Luar :
Inspeksi :
Abdomen :
Besar sesuai masa
kehamilan, striae gravidarum
(+), bekas operasa (-), linea
nigra (+)

Palpasi :
Leopold 1 :
TFU : 35 cm
Teraba bagian lunak janin,
tidak melenting, kurang
bundar
Leopold II : ballotement (+),
DJJ : 138x/menit, teraba
bagian besar / punggung kiri
Leopold III : ballotement (+),
bagian terendah teraba keras,
melenting, bundar, bisa
digoyangkan
Leopold IV : kepala janin
belum masuk PAP
His /kontraksi: tidak ada
Kesan :
janin tunggal hidup,
intrauterina, presentasi
kepala.
St. Ginekologi
Abdomen :
Inspeksi : benjolan (-)
heperemi (-), sekret (-)
Palpasi : suprapubik nyeri
tekan (-), benjolan (-),
distensi (-), BU (+) N,
turgor dbn, nyeri (-),
daerah inguinal sebelah
kanan : benjolan (-), nyeri
tekan (-), seblah kiri :
adneksa
Vagina :
Inspeksi Vulva Vagina :
FLx (-), Fl (-), livide (+)
Inspekulo :

diding vagina licin, sekret


(+) warna bening
selaput ketuban (-)
Servix : permukanaan
licin, hiperemi (-),
benjolan (-)
Uterus: anteflexi.
Adneksa : benjolan (-)
Cavum douglasi : massa
Pemeriksaan dalam :
VT tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang :
Nitazin test : lakmus (+ biru)