BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Senin 22 Februari 2016
Oleh

Jam : 09.00 WIB

: Agustinus (1404071)

1. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur/Tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Tgl. Masuk RS
Ruang
Nomor CM

: Bp. S (Laki-laki)
: 48 tahun
: SMP
: Tani
: Sleman
: 13 Februari 2016
:G
: 0893xxx

2. ALASAN MASUK
Pasien mengatakan : Saya pulang dari sawah terus lari mendengar ada yang
mengejar kemudian saya lempar pakai arit pak Dukuh mengajak naik mobil
lalu saya dibawa ke sini.
Masalah Keperawatan :
a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
b. Resiko perilku kekerasan
3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Pasien mengatakan : sebelumnya pernah dirawat 2x di rumah sakit sini
dan mengalami seperti ini.
b. Pengobatan sebelumnya : belum berhasil
c. Trauma :
Jenis Trauma
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekeran dalam rumah tangga
Tindakan kriminal
Lain-lain

Usia
-

Pelaku
-

Korban
-

Saksi
-

Pasien mengatakan : Saya tidak pernah mengalami kekerasan fisik

ataupun psikologis baik sebagai pelaku, korban ataupun sebagai saksi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan
d. Anggota Keluarga yang gangguan jiwa : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan

27

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

Pasien mengatakan : dulu saya kerja diperkebunan sawit disumatera
majikan saya tidak membayar gaji saya, dan kalau ingat kejadian itu saya
tidak suka dengan perlakuan majikan saya.
Masalah Keperawatan : Risiko tinggi kekerasan
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital : TD : 120 / 70 mmHg, N : 85 x/mnt

P : 20 x/mnt, S :

36,30C
b. Ukuran :
Berat Badan (BB) : 58 Kg
Tinggi Badan (TB) : 166 cm IMT : 21,01
c. Keluhan Fisik : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Hubungan pernikahan
Penjelasan : Pasien mengingat semua

: Pasien
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
Hubungan darah
anggota keluarganya, pasien anak ke

3 dari 3 bersaudara, orangtua dan kakak tertuanya sudah meninggal. Pasien

tinggal bersama kakak yang nomor 2, pasien dan kakaknya belum/tidak
menikah. Tidak ada keturunan yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. Konsep Diri

28

1) Gambaran diri : Pasien mengatakan : Tidak ada bagian tubuh yang

tidak saya syukuri karena ini anugrah dari Allah.
2) Identitas diri : Pasien mengatakan : nama saya Supardi, rumah saya
Sleman, saya laki-laki .
3) Peran : Pasien berharap cepat pulang bisa kerja untuk menopang
ekonomi keluarga.
4) Ideal diri : Pasien mengatakan : saya pengin pulang, dan kalau
pulang saya akan kerja lagi membantu biaya hidup kakak saya yang
sudah tua.
5) Harga diri : Pasien mengatakan : Saya cuma buruh tani sama cari
pakan ternak orang, sekolah cuma SD, tidak melanjutkan karena
orang tua saya tidak punya uang. Saya dan kakak sama-sama tidak
menikah, karena saya malu tidak punya apa-apa.
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah
c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti : kakak saya, bila mempunyai kesulitan bercerita
ke kakak.
2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : sebagai anggota di
masyarakat tetapi jarang ikut kumpul-kumpul
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien
mengatakan : saya jarang keluar karena saya merasa malu orang
tidak punya, saya hanya dirumah saja
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam, saya percaya Allah
akan selalu menolong saya
2) Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan :Sholat 5 waktu tapi tidak
rutin, jarang sholat berjamaah malu dengan oranglain, sholatnya
sendiri saja.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
6. STATUS MENTAL
a. Penampilan

29

Pasien tampak rapi, pakaian yang digunakan sesuai seragam ruangan,

keadaan rambut tampak rapi, tidak ada bau badan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
b. Pembicaraan
Pasien berbicara lambat, kalimat berurutan dan artinya jelas, bisa
dimengerti, jawaban sesuai pertanyaan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
c. Aktivitas Motorik
Pasien cenderung diam, tetapi mau berinteraksi, menjawab semua
pertanyaan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
d. Afek dan Emosi
1) Afek :
Saat diajak bicara pasien terlihat serasi antara ekspresi emosi dan
suasana yang dihayati. afek datar.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
2) Alam perasaan (emosi)
Saya sedih kakak sendirian dirumah, pengin cepat pulang, pasien
mau bercerita, mau mengungkapkan perasaannya.
Masalah Keperawatan :Isolasi sosial
e. Interaksi Selama Wawancara
Saat berinteraksi ada kontak mata, pasien menjawab pertanyaan yang
diajukan kepadanya, sering berbicara sambil menunduk.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah.
f. Persepsi Sensori
1) Apakah ada gangguan halusinasi : ada
2) Halusinasi pendengaran pasien mengatakan pulang dari sawah
mendengar ada orang yang mengejarnya, kemudian dia lawan dengan
membawa arit.
Masalah Keperawatan :
1) Halusinasi pendengaran
2) Perilaku kekerasan
g. Proses Pikir

30

1) Proses Pikir (Arus dan Bentuk Pikir)

Pasien mampu mengungkapkan rencana bila pulang nanti dan
pembicaraan sesuai kenyataan yang ada
2) Isi pikir
Saya merasa malu dan minder
3) Waham : pasien tidak mengalami gangguan proses pikir, pada saat
berbincang-bincang dapat menjawab pertanyaan yang diberikan,
mengerti sekarang dirawat di Rumah Sakit Jiwa dan sekarang bulan
Februari 2016.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
h. Tingkat Kesadaran
Pasien tampak berinteraksi dengan teman di kamar, bila diajak bicara
pasien mau, ada kontak mata, menjawab semua pertanyaan walaupun
kadang masih sedikit bingung bila akan menjawab pertanyaan. Tidak ada
gangguan orientasi (disorientasi) : Pasien mampu menyebutkan saat ini
jam 10.20 WIB, menyebutkan nama petugas di ruangan, dan
menyebutkan tempat dimana dia berada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
i. Memori
Pasien mengatakan : 6 bulan yang lalu saya opname di RSJ Pakem dan
baru saja senam bersama teman-teman.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
j. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pasien mampu berhitung mundur 0 20 lalu diulang dengan dibalik 20
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
k. Kemampuan Penilaian
Mampu mengambil keputusan setelah diberi pilihan jawaban
l. Daya Tilik Diri
Pasien menyadari kalau dirinya sakit dan kenapa dibawa ke Rumah
Sakit
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

31

7. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

a. Kemampuan Pasien Memenuhi Kebutuhan
Kemampuan memenuhi kebutuhan
Ya
Tidak
Makanan

Keamanan

Perawatan kesehatan

Pakaian

Transportasi

Tempat tinggal

Keuangan

Pengobatan

Penjelasan : Pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. Kegiatan Hidup Sehari-hari (ADL)
1) Perawatan Diri
Pasien mampumemenuhi kebutuhan sehari-hari secara mandiri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2) Nutrisi
Pasien

mengatakan : saya kenyang dengan makan yang

dihidangkan, saya makan sehari 3 kali, semua yang diberikan saya

makan semua. Bila makan di meja makan bersama pasien lain.
BB saat ini : 58 kg TB 166 cm
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3) Tidur
Pasien mengatakan : saya kalau tidur nyenyak, terbangun kalau
subuh, bangun tidur badan saya terasa segar.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c. Kemampuan Pasien dalam Hal-Hal Berikut :
1) Mengantisipasi dalam kehidupan sehari-hari : ya
2) Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : ya
3) Mengatur penggunaan obat : ya
4) Melakukan pemeriksaan kesehatan : ya
Pasien mengatakan : bila saya pulang saya dekat dengan kakak, saya
bisa minta tolong kepada kakak untuk mengatur pemakaian obat, kalau
saya merasa sakit saya akan periksa dengan kartu BPJS.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

32

d. Pasien Memiliki Sistem Pendukung

Pasien memiliki sistem pendukung dari keluarga, terapis dan teman
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
e. Apakah Pasien Menikmati Saat Bekerja, Kegiatan Produktif atau
Hobi?
Pasien tampak menikmati saat bekerja di rehabilitasi membuat hanger.
Pasien mengatakan : saya suka membuat hanger walaupun agak sulit..
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
8. MEKANISME KOPING
Pasien mengatakan : bila ada masalah saya biasanya marah-marah,
membanting benda-benda yang ada disekitar saya, orang di rumah takut
sama saya.
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif (defensif)
9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok:
Pasien mengatakan, saya jarang bergaul dengan orang lain di kampung
saya, jadinya memang saya tidak punya banyak teman.
b. Masalah dengan lingkungan:
Pasien mengatakan, Saya sering juga dicuekin oleh orang-orang di
lingkungan dekat rumah saya.
c. Masalah dengan pendidikan :
Pasien mengatakan , Pendidikan saya SD dan tidak ada teman dekat
waktu SD dulu.
d. Masalah dengan pekerjaan:
Pasien mengatakan, Saya buruh tani dan mencari pakan ternak rumah .
e. Masalah dengan perumahan:
Pasien mengatakan, Saya tidak ada masalah dengan rumah, punya
rumah warisan dari almarhum orangtua saya dan tinggal bersama kakak
f. Masalah dengan ekonomi:
Pasien mengatakan, Upah saya dan hasil cari pakan ternak cukup untuk
kami berdua kakak, saya sangat kepikiran sekarang karena sakit ini. saya
sedih sekali kalau mikir itu.
g. Masalah pelayanan kesehatan:
Pasien yang mengantar ke Rumah Sakit pak Dukuh, tidak memiliki
masalah kesehatan karena disini sudah baik, biaya ditanggung BPJS.
h. Masalah lainnya yang spesifik :
Pasien mengatakan, saya tidak pernah terlibat dengan masalah hukum

33

Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri : Harga diri rendah.

10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Pasien mengerti dirinya mengalami halusinasi, tahu kalau opname di RSJD
Dr. Soejarwadi, dan tahu faktor yang memperberat masalahnya seperti stress
atau lagi banyak pikiran. Pasien tahu tujuan minum obat dan opname.
Masalah Keperawatan : Tidak ada permasalahan keperawatan
11. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis : skizofrenia
Terapi medis :
a. Haloperidol 2 x 2,5 mg oral
b. Trihexylpenidyl 1 x 2 mg oral
c. Phenitoin 2 II oral
d. Phenobarbital 2 x 100 mg oral
Analisis obat :
Nama obat

Indikasi

Haloperidol

Psikosis,
halusinasi
pada
skizofrenia
Mengontrol
gangguan
ekstrapirami
dal
Terapi
epilepsi

Trihexylpenidyl

Phenitoin

Phenobarbital

Gangguan
fungsi
karena
ketidak
seimbangan
otonom

Kontra
indikasi
Wanita
hamil,
ibu
menyusui

Efek samping

Hipersensitif

Mulut
kering,
pandangan
kabur

Monitor tanda
vital dan efek
samping obat

Pemberian
IV pada sinus
bradikardi
Kolitis
ulseratif

Nistagmus,
bingung, pusing

Monitor efek
samping obat

Mulut
kering,
disfagia

Monitor efek
samping obat

Depresi, reaksi
ekstrapiramidal

Implikasi
keperawatan
Monitor tanda
vital dan efek
samping obat

Masalah Keperawatan : Tidak ada permasalahan keperawatan

B. 1. ANALISA DATA
N
o
1

Data

Masalah

DS :

Pasien mengatakan : Saya cuma buruh tani sama Harga diri rendah

34

cari pakan ternak orang, sekolah cuma SD, tidak

melanjutkan karena orang tua saya tidak punya
uang. Saya dan kakak sama-sama tidak menikah,
karena saya malu tidak punya apa-apa.
Pasien mengatakan malu dan minder
DO :

Saat berinteraksi sering berbicara sambil menunduk

2

DS :

Pasien mengatakan : Saya pulang dari sawah terus Halusinasi

lari mendengar ada yang mengejar kemudian saya pendengaran
lempar pakai arit pak Dukuh mengajak naik mobil
lalu saya dibawa ke sini
DO :
Saat ngobrol pasien bisa menceritakan halusinasinya
dan dulu opname dengan sakit seperti ini
3

DS :
individu
Pasien mengatakan : bila ada masalah saya biasanya Koping
marah-marah, membanting benda-benda yang ada tidak efektif
disekitar saya, orang di rumah takut sama saya.
DO : -

DS :

Pasien mengatakan : Saya pulang dari sawah Perilaku kekerasan

terus lari mendengar ada yang mengejar kemudian
saya lempar pakai arit pak Dukuh mengajak naik
mobil lalu saya dibawa ke sini
Pasien mengatakan : bila ada masalah saya
biasanya marah-marah, membanting benda-benda
yang ada disekitar saya, orang di rumah takut
sama saya.

DO :
Pasien mengatakan kalau marah dadanya terasa sesak
DS :

Pasien mengatakan, saya jarang bergaul dengan Isolasi Sosial

orang lain di kampung saya, jadinya memang saya
tidak punya banyak teman.
DO :
Nada suara rendah sering bicara sambil menunduk
B. 2. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Risiko tinggi kekerasan
3. Gangguan konsep diri harga diri rendah
4. Isolasi sosial

35

5. Koping individu tidak efektif (defensif)

B. 3. POHON MASALAH
Resiko mencederai diri sendiri /
orang lain / lingkungan
Perilaku kekerasan

Akibat

Core Problem

Halusinasi Pendengaran
Etiologi

Koping individu
Tidak efektif

Isolasi Sosial
Harga diri rendah

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko perilaku kekerasan
2. Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
3. Isolasi sosial
4. Gangguan konsep diri harga diri rendah
5. Koping individu tidak efektif (defensif)

22 Februari 2016
Perawat yang mengkaji
Agustinus