BAB III

LAPORAN KASUS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Desember
2016 di ruang bersalin RSU Abdul Azis Singkawang.
3.1.

Anamnesis
IdentitasPasien
Nama

: Ny. P

Usia

: 19 tahun

Agama

: Kristen

Suku

: Dayak

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Dsn. Tangku Kabupaten Bengkayang

MRS

: 19 Desember 2016 pukul 06.40 WIB

IdentitasSuami
Nama

: Tn. A

Usia

: 21 tahun

Agama

: Kristen

Suku

: Dayak

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Dsn. Tangku Kabupaten Bengkayang

Keluhan Utama :
Pengeluaran cairan dan darah pervaginam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Abdul Aziz
(RSAA) dengan keluhan pengeluaran cairan, lendir dan darah pervaginam,
dirasakan sejak 3 jam SMRS. Keluhan ini didahului oleh perasaan mulesmules sejak 4 jam SMRS. Pasien kemudian memeriksakan diri ke
puskesmas terdekat, dan diputuskan untuk dirujuk ke rumah sakit. Selama
di perjalanan, cairan dan lendir merembes dari jalan lahir. Sesampainya di
ruang bersalin, bokong bayi sudah tampak keluar dari jalan lahir.
Pasien mengaku sekitar 1 minggu yang lalu pasien ditinju
sebanyak 2 kali di bagian perut. Pukulan yang mengenai perut pasien
cukup kuat, sampai pasien merasa perutnya sakit dan mules-mules. Namun
rasa sakit yang dirasakan tidak berlangsung lama. Riwayat jatuh disangkal,
riwayat kaki bengkak disangkal, riwayat darah tinggi selama kehamilan
disangkal.
Riwayat Obstetri
Pasien hamil anak pertama, tidak pernah keguguran. Pasien rutin
memeriksakan kehamilan ke bidan puskesmas 1 bulan sekali. Pada awal
kehamilan pasien merasakan sering mual, namun masih wajar menurut
pasien. Pada masa kehamilan ini pasien tidak memiliki keluhan yang
berarti. Hari pertama haid terakhir tanggal 20 Februari 2016. Perkiraan
tanggal persalinan tanggal
Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami haid pertama kali pada saat usia 12 tahun, haid
teratur, setiap bulan selalu haid. Pasien tidak pernah menghitung tepatnya
berapa hari siklus haidnya. Haid berlangsung selama 3 5 hari dengan 2
3 kali berganti pembalut dalam sehari. Keluhan seperti nyeri selama haid
disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak sedang menderita penyakit apapun saat ini,
tidak

sedang mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama.

Riwayat hipertensi, diabetes melitus,penyakit jantung, asma, dan kolestrol,

disangkal. Pasien juga tidak pernah mengalami alergi baik pada makanan
maupun obat-obatan.
RiwayatPenyakitKeluarga
Riwayatkeluargadengankeluhan

yang

samadisangkal,

sulithamildisangkaldanriwayatkeguguransaathamiljugadisangkal.
RiwayatPerkawinan
Perkawinansaatinimerupakanperkawinanpertamapasien.umurpasie
nsaatmenikahadalah 18tahun
RiwayatPenggunaanObat-obatan
Pasientidakpernahmengkonsumsiobatobatandansuplemenapapunselain yang diberikanolehdokterdanbidan.
RiwayatKebiasaan
Pasientidakmerokokmaupunmengkonsumsiminumanberalkohol.Sa
mpai 1minggusebelumkerumahsakitpasienmasihberaktifitassepertibiasa.
3.2.

PemeriksaanFisik
Antropometri

: Berat badan : 62 kg, tinggi badan : 148cm

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS E4V5M6

Tanda Vital

3.3.

a. Tekanan Darah

: 160/100mmHg

b. Frekuensi Nadi

: 100x /menit, regular isi cukup, kuat angkat

c. Frekuensi Nafas

: 24x /menit, regular

d. Suhu

: 36,9oC, aksiler

Status Generalis

Kepala

: normocephali

Mata

:konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor

(3 mm/3mm), refleks cahaya (+/+)

Hidung

: deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)

Telinga

: gangguan pendengaran (-)

Mulut

: bibir sianosis (-)

Leher

: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks
Paru
-

Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi sela iga

(-), pelebaran sela iga (-)

Palpasi : fremitus taktil kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi:vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing

(-/-),
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas kanan jantung: SIC 3 linea parasternal
dextra pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal
sinistra, batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavikula
-

sinistra SIC 5
Auskultasi:S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop
(-)

Abdomen
- Inspeksi
: Membesar arah memanjang, linea nigra (+),
- Palpasi
: Soepel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-)
- Perkusi
:Timpani
- Auskultasi:Bising usus (+) normal
Ekstremitas
- Superior
:
Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2
-

detik
Inferior
detik

3.4.

Status Obstetri

Akral hangat (+/+), edema (+/+), CRT < 2

Inspeksi

: membesar arah memanjang, linea nigra (+)

Palpasi

Leopold I

: tinggi fundus uteri 35 cm, teraba bokong,

Leopold II

: teraba punggung disebelah kiri ibu. DJJ:140 x /

menit, reguler
- Leopold III

: teraba kepala

- Leopold IV

: bagian terbawah janin sudah masuk PAP

Inspekulo : tidak dilakukan

Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, portio tebal,pembukaan 1

cm,presentasi kepala, ketuban(-), lendir (-) dan darah (-)

3.5.

Diagnosis KerjaSementara di Ruangan

G2P1A0 Hamil 40-41MingguInpartu Kala 1 FaseLatenJanin Tunggal

Hidup dengan PreeklampsiaBerat

3.6.

PemeriksaanLaboratorium

Tanggal07 Desember 2016

Hematologi
RBC
HCT
PLT
WBC
HGB
Golongan Darah
HbsAg
HIV
Creatinine
Urea
Natrium
Kalium
Klorida

Hasil
4,57
29,9
328.000
8,200
12,1
B
Non Reaktif
Non Reaktif
0,9
23,2
143,92
4,31
99,83

Satuan
1012/L
%
/L
/L
g/dL

Nilai Rujukan
3.8 -5.20
35.0-47.0
150000-440000
3.600-10.400
11.7-15.5

mg/dL
mg/dL
mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

0,7-1,5
10-50

HasilUrinalisa: Protein +3
HasilHbUlangtanggal 8 Desember 2016: Hb 10,8 g/dL
3.7.

Tatalaksana
1. IVFD RL 20 tpm + MgSO4 8gr 20 tpm
2. MgSO4 4gr I.V
3. Dopamet 3 x 500mg tab Po
4. Nifedipin 3 x 10mg tab Po
5. Misoprostol tab per vaginam (1x)

3.8.

Follow Up

Tanggal/Jam
7 Desember

Follow Up di VK
S: mulasjarang, perdarahanpervaginam (-), lendir (-), cairan

2016

(-), oedem kaki (+)

O: KU : baik
TD: 170/110 mmHg
Nadi: 104x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,8oC
- Leopold I : tinggi fundus uteri 35 cm, teraba bokong,
- Leopold II : teraba punggung disebelah kiriibu.

Pukul 13.30
WIB

DJJ:140 x / menit, reguler

- Leopold III: teraba kepala
- Leopold IV :bagian terbawah janin sudah masuk PAP
A: : G2P1A0 Hamil 40-41 MingguInpartu Kala 1
FaseLatenJanin Tunggal Hidup dengan PreeklamsiaBerat
P: .1. IVFD RL 20 tpm + MgSO4 8gr 20 tpm
2. MgSO4 4gr I.V
3. Dopamet 3 x 500mg tab Po
4. Nifedipin 3 x 10mg tab Po
5. Misoprostol tab per vaginam (1x)
6. Obs. KU, TTV, DJJ, danKemajuanPersalinan
8Desember

S:

2016

Nyeriperut

minimal,

nyerikemaluan

minimal,

perdarahanpervaginam (+)

Pukul 08.00

O: KU : baik

WIB

TD: 210/110 mmHg

Nadi: 94x/menit

Suhu : 36,9oC

Nafas : 22x/menit

TFU

2jaridibawahumbilikus,

kontraksi

uterus

lunak,

perdarahanpervaginam (+)
A: : P2A0M0 Post PartusMaturnusSpontandengan PEB
danPost PartumHemoragik
P: 1. IVFD RL + drip oxytocin 20 IU 20 tpm
2. IVFD RL + drip MgSO4 4mg
3. Misoprostol 4mcg Po (Ekstra)
4. AsamMefenamat 3 x 500mg Po

08Desember
2016
Pukul 11.30
WIB

5.
6.
7.
8.
S:

HCD 1 x 200mg Po
Dopamet 3 x 500mg Po
Nifedipin 1 x 10mg Po
Obs. TTV/PPV/ dan KU
Nyeriperut minimal,

nyerikemaluan

minimal,

perdarahanpervaginam (+) aktif

O: KU : baik

TD: 170/110 mmHg

Nadi: 98x/menit

Suhu : 36,8oC

Nafas : 20x/menit

TFU

jaridibawahumbilikus,

uterus

lunak,

perdarahanpervaginamaktifsekitar 200 cc

Inspekulo: perdarahan (+) dariportio

A: : P2A0M0 Post PartusMaturnusSpontandengan PEB

danPost PartumHemoragik
P:1. DilakukanJahitan 2x padaportio
2. Dilakukanpemasangan

tampon

padat

uteri

dipertahankanhinggabesokpagi
3. Dilakukan clamp dengan menggunakan clamp ovary
3 buahpadaarah jam 6, 5 dan 3, dipertahankanhinggal

09Desember
2016

8 jam
4. IVFD RL + drip oxytocin 10 IU 20 tpm
5. IVFD RL + drip MgSO4 4mg
6. AsamTraneksamat 1gr IV (Extra)
7. AsamMefenamat 3 x 500mg Po
8. HCD 1 x 200mg Po
9. Dopamet 3 x 500mg Po
10. Nifedipin 1 x 10mg Po
11. Obs. TTV/PPV/ dan KU
S: Mules (+), perdarahanpervaginamsedikit
O: KU : baik

Pukul 08.00

TD: 140/90 mmHg

WIB

Nadi: 95x/menit

Suhu : 36,7oC

Nafas : 20x/menit

TFU

jaridibawahumbilikus,

uterus

lunak,

perdarahanpervaginamsedikit

Aff tampon padat uteri, perdarahan minimal

A: : P2A0M0 Post PartusMaturnusSpontandengan PEB

danPost PartumHemoragik(H+1)
P: 1. IVFD RL + drip oxytocin 10 IU 20 tpm stop
2. IVFD RL + drip MgSO4 4mg
3. Cefadroxil 2 x 500mg Po
4. AsamMefenamat 3 x 500mg Po
5. HCD 1 x 200mg Po
6. Dopamet 3 x 500mg Po
7. Nifedipin 1 x 10mg Po
8. Mersibion 1 x 5000 mcg Po
9. Furosemide 1 x 1 tab Po
10. Obs. TTV/PPV/ dan KU

Tanggal/Jam
10 Desember
2016
Pukul 08.00
WIB

Follow Up di RuangNifas
S: Nyeriperut (-), Nyerikemaluan (-), perdarahanpervaginam
minimal
O: KU : baik

TD: 140/90 mmHg

Nadi: 95x/menit

Suhu : 36,7oC

Nafas : 20x/menit

TFU 3jaridibawahumbilikus, kontraksi uterus baik,

perdarahanpervaginamsedikit

A: : P2A0M0 Post PartusMaturnusSpontandengan PEB

danPost PartumHemoragik(H+2)
P: 1. IVFD RL + drip MgSO4 4mg Stop
2. Cefadroxil 2 x 500mg Po

3. AsamMefenamat 3 x 500mg Po
4. HCD 1 x 200mg Po Stop
5. Dopamet 3 x 500mg Po
6. Nifedipin 1 x 10mg Po
7. Mersibion 1 x 5000 mcg Po
8. Furosemide 1 x 1 tab Po
9. Obs. TTV/PPV/ dan KU
10. BLPL