2.

3 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

2.3.1 Pengkajian
Tujuan :
1.
2.
3.
4.

Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri.

Melengkapi dasar dasar rencana perawatan individu.
Membantu menghindarkan bentuk dan penandaan klien.
Memberi waktu kepada klien untuk menjawab.
Meliputi aspek :
a. Fisik
Wawancara
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Pandangan lanjut usia tentang kesehatan.

Kegiatan yang mampu di lakukan lanjut usia.
Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri.
Kekuatan fisik lanjut usia : otot, sendi, penglihatan, dan pndengaran.
Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, BAB/BAK.
Kebiasaan gerak badan / olahraga /senam lanjut usia.
Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan.
Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan

dalam minum obat.

9) Masalah-masalah seksual yang telah di rasakan.
b. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksanaan di lakukan dengan cara inspeksi, palpilasi, perkusi,
dan auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh.
2) Pendekatan yang di gunakan dalam pemeriksanaan fisik,yaitu :
a)
Head to tea
b)
Sistem tubuh
c. Psikologis
1) Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan.
2) Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak.
3) Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan.
4) Bagaimana mengatasi stress yang di alami.
5) Apakah mudah dalam menyesuaikan diri.
6) Apakah lanjut usia sering mengalami kegagalan.
7) Apakah harapan pada saat ini dan akan datang.
8) Perlu di kaji juga mengenai fungsi kognitif: daya ingat, proses pikir,
alam perasaan, orientasi, dan kemampuan dalam penyelesaikan
masalah.
d. Sosial ekonomi
1) Darimana sumber keuangan lanjut usia

2)
3)
4)
5)
6)

Apa saja kesibukan lanjut usia dalam mengisi waktu luang.

Dengan siapa dia tinggal.
Kegiatan organisasi apa yang di ikuti lanjut usia.
Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya.
Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain di luar

rumah.
7) Siapa saja yang bisa mengunjungi.
8) Seberapa besar ketergantungannya.
9) Apakah dapat menyalurkan hoby atau keinginannya dengan fasilitas
yang ada.
e. Spiritual
1) Apakah secara teratur malakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya.
2) Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan, misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau
fakir miskin.
3) Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah apakah dengan
berdoa.
4) Apakah lanjut usia terlihat tabah dan tawakal.

Pengkajian Dasar
1. Temperatur
a. Mungkn serendah 95 F(hipotermi) 35C.
b. Lebih teliti di periksa di sublingual.
2. Pulse (denyut nadi)
a. Kecepata, irama, volume.
b. Apikal, radial, pedal.
3. Respirasi (pernapasan)
a. Kecepatan, irama, dan kedalaman.
b. Tidak teratutnya pernapasan.
4. Tekanan darah
a. Saat baring, duduk, berdiri.
b. Hipotensi akibat posisi tubuh.
5. Berat badan perlahan lahan hilang pada tahun-tahun terakhir.
6. Tingkat orientasi.
7. Memori (ingatan).
8. Pola tidur.
9. Penyesuaian psikososial.

Sistem persyarafan
1. Kesemetrisan raut wajah
2. Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak
a. Tidak semua orang mnjadi snile
b. Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah
3. Mata : pergerakan, kejelasan melihat, adanya katarak
4. Pupil : kesamaan, dilatasi
5. Ketajaman penglihatan menurun karena menua :
a. Jangan di tes depan jendela
b. Pergunakan tangan atau gambar
c. Cek kondisi mata
d. Sensory deprivation ( gangguan ssensorik )
6. Ketajaman pendengaran
a. Apakajh menggunakan alat bantu dengar
b. Tinutis
c. Serumen telinga bagian luar, jangan di bersihkan
7. Adanya rasa sakit atau nyeri.
Sistem kardiovaskuler
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sirkulasi periper, warna, dan kehangatan

Auskultasi denyut nadi apikal
Periksa adanya pembengkakan veba jugularis
Pusing
Sakit
Edema

Sistem Gastrointestinal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Status gizi
Pemasukan diet
Anoreksia, tidak di cerna, mual, dan muntah
Mengunyah dan menelan
Keadaan gigi, rahang dan rongga mulut
Auskultasi bising usus
Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
Apakah ada konstipasi (sembelit), diare, dan inkontinensia alvi

Sistem Genitourinarius
1. Warna dan bau urine
2. Distensi kandung kemih, inkontinensia (tidak dapat menahan untuk
3.
4.
5.
6.

BAK )
Frekwensi, tekanan, desakan
Pemasukan dan pengeluaran cairan
Disuria
Seksualitas

a. Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks

b. Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual
Sistem Kulit / Integumen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kulit
Temperatur, tingkat kelembaban
Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
Perubahan pigmen
Adanya jaringan parut
Keadaan kuku
Keadaan rambut
Adanya gangguan-gangguan umum

Sistem Muskuloskeletal
1.
a.
b.
c.
2.

3.
4.
5.

Kontraktur
Atrofi otot
Mengecilkan tendo
Ketidakadekuatannya gerakan sendi
Tingkat mobilisasi
a. Ambulasi dengan atau tanpa bantuan / peralatan
b. Keterbatasan gerak
c. Kekuatan otot
d. Kemampuan melangkah atau berjalan
Gerakan sendi
paralisis
kifosis

Psikososial
1.
2.
3.
4.

Menjauhkan tanda-tanda meningkatnya ketergantungan

Fokus-fokus pada diri bertambah
Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian
Membutuhkan bukti nyata akan rasa kasih sayang yang berlebihan

2.3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Fisik / Biologi
a. Gangguan nutrisi : kurang / berlebihan dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan pemasukan yang tidak adekuat.
b. Gangguan persepsi sensorik : pendengaran, penglihatan sehubungan
dengan hambatan penerimaan dan pengiriman rangsangan.
c. Kurangnya perawatan diri sehubungan dengan penurunan minat
dalam merawat diri.
d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan atau nyeri.

e. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan penyempitan jalan

nafas atau adanya sekret pada jalan nafas.
2. Psikososial
a. Isolasi sosial berhubungan dengan perasaan curiga.
b. Menarik diri dari lingkungan berhubungan dengan perasaan tidak
mampu.
c. Depresi berhubungan dengan isolasi sosial.
d. Harga diri rendah berhubungan dengan perasaan ditolak.
e. Coping tidak adekuat berhubungan dengan ketidakmampuan
mengemukakan pendapat secara tepat.
f. Cemas berhubungan dengan sumber keuangan yang terbatas.
3. Spiritual
a. Reaksi berkabung / berduka berhubungan dengan ditinggal pasangan.
b. Penolakan terhadap proses penuaan berhubungan dengan
ketidaksiapan menghadapi kematian.
c. Marah terhadap Tuhan berhubungan dengan kegagalan yang dialami.
d. Perasaan tidak tenang berhubungan dengan ketidakmampuan
melakukan ibadah secara tepat.

2.3.3 RENCANA KEPERAWATAN

Meliputi :
1.
2.
3.
a.
b.
c.
4.
5.
6.

Melibatkan klien dan keluarganya dalam perencanaan.

Bekerja sama dengan profesi kesehatan lainnya.
Tentukan prioritas :
Klien mungkin puas dengan situasi demikian.
Bangkitkan perubahan tetapi jangan memaksakan.
Keamanan atau rasa aman adalah utama yang merupakan kebutuhan.
Cegah timbulnya masalah-masalah.
Sediakan klien cukup waktu untuk mendapat input atau pemasukan.
Tulis semua rencana dan jadwal.

Perencanaan :
Tujuan tindakan keperawatan lanjut usia diarahkan pada pemenuhan
kebutuhan dasar, antara lain :
1. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
Penyebab gangguan nutrisi pada lanjut usia :
a. Penurunan alat penciuman dan pengecapan.
b. Pengunyahan kurang sempurna.

c. Gigi yang tidak lengkap.

d. Rasa penuh pada perut dan susah buang air besar.
e. Melemah otot-otot lambung dan usus.
Masalah gizi yang timbul pada lanjut usia :
a.
b.
c.
d.

Gizi berlebihan
Gizi kurang
Kekurangan vitamin
Kelebihan vitamin

Kebutuhan nutrisi pada lanjut usia :

a. Kalori pada lansia : laki-laki = 2.100 Kal sedangkan perempuan : 1.700
kalori. Dapat dimodivikasi tergantung keadaan lansia. Misalnya
gemuk / kurus atau disertai penyakit demam.
b. Karbohidrat, 60% dari jumlah kalori yang dibutuhkan.
c. Lemak, tidak dianjukan karena menyebabkan hambatan pencernaan
dan terjadi penyakit. 15%-20% dari total kalori yang dibutuhkan.
d. Protein, untuk mengganti sel-sel yang rusak, 20%-25% dari total kalori
yang dibutuhkan.
e. Vitamin dan mineral sama dengan usia muda kebutuhannya.
f. Air, 6-8 gelas perhari.
Rencana makanan untuk lansia :
a. Berikan makanan porsi kecil tapi sering
b. Banyak minum dan kurangi makanan yang terlalu asin.
c. Berikan makanan yang mengandung serat.
d. Batasi pemberian makanan yang tinggi kalori.
e. Batasi minum kopi dan teh.
2. Peningkatan keamanan dan keselamatan.
Penyebab kecelakaan pada lansia :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Fleksibilitas kaki yang berkurang.

Fungsi pengindraan dan pendengaran menurun.
Pencahayaan yang berkurang.
Lantai licin dan tidak rata.
Tangga tidak ada pengaman.
Kursi atau tempat tidur yang mudah bergerak.

Tindakan mencegah kecelakaan :

a. Klien (lansia)
1) Biarkan lansia menggunakan alat bantu untuk meningkatkan
keselamatan.

2) Latih lansia untuk pindah dari tempat tidur ke kursi.

3) Biasakan menggunakan pengaman tempat tidur jika tidur.
4) Bila mengalami masalah fisik misalnya reumatik latih klien untuk
menggunakan alat bantu berjalan.
5) Bantu klien kekamar mandi terutama untuk lansia yang mrnggunakan
6)
7)
b.
1)
2)
3)
4)

obat penenang / deuretik.

Meggunakan kaca mata jika berjalan atau melakukan sesuatu.
Usahakan ada yang menemani jika berpergian.
Lingkungan
Tempatkan lansia diruangan yang mudah dijangkaui.
Letakkan bel didekat klien dan aja rkan cara penggunaannya.
Gunakan tempat tidur yang tidak terlalu tinggi.
Letakkan meja kcil didekat tempat tidur agar lansia menempatkan alat-

alat yang biasa digunakannya.

5) Upayakan lantai bersih, rata dan tidak licin/basah.
6) Pasang pegangan dikamar mandi / WC
7) Hindari lampu yang redup / menyilaukan, sebaiknya gunakan lampu
70-100 watt.
8) Jika pindah dari ruangan terang ke gelap ajarkan lansia untuk
memejamkan mata sesaat.
3. Memelihara kebersihan diri.
Penyebab kurangnya perawatan diri pada lansia adalah :
a. Penurunan daya ingat
b. Kurangnya motivasi
c. Kelemahan dan ketidak mampuan fisik
Upaya yang dilakukan untuk kebersihan diri, antara lain :
a. Mengingatkan / membantu lansia untuk melakukan upaya kebersihan
diri
b. Menganjurkan lansia untuk menggunakan sabun lunak yang
mengandung minyak atau berikan skin lotion
Mengingatkan lansia untuk membersihkan telinga, mata, dan gunting kuku
4. Memelihara keseimbangan istirahat/tidur.
a. Upaya yang dilakukan, antara lain :
b. Menyediakan tempat / waktu tidur yang nyaman
c. Mengatur lingkungan yang cukup ventilasi, bebas dari bau-bauan
d. Melatih lansia untuk latihan fisik ringan untuk memperlancar sirkulasi
dan melenturkan otot (dapat disesuaikan dengan hobi)
e. Memberikan minum hangat sebelum tidur, misalnya susu hangat

5. Meningkatkan hubungan interpersonal melalui komunikasi efektif.

Masalah umum yang dikemukakan pada lansia adalah daya ingat
menurun, depresi, lekas marah, mudah tersinggung dan curiga. Hal ini
disebabkan hubungan interpersonal yang tidak adekuat
Upaya yang dilakukan antara lain :
a. Berkomunikasi dengan lansia dengan kontak mata
b. Member stimulus / mengingatkan lansia terhadap kegiatan yang akan
dilakukan
c. Menggunakan Menyediakan waktu untuk berbincang-bincang pada
lansia
d. Memberikan kesempatan pada lansia untuk menekspresikan atau
tanggap terhadap respond an verbal lansia
e. Melibatkan lansia untuk keperluan tertentu sesuai dengan kemampuan
lansia
f. Menghargai pendapat lansia
2.3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Meliputi :
1. Tumbuhkan dan bina rasa saling percaya
2. Sediakan cukup penerangan
a.
Penerangan alam lebih baik
b.
Hindarkan cahaya yang menyilaukan
c.
Penerangan malam sepanjang waktu dikamar mandi dan ruangan
3. Tingkatkan rangsangan panca indra melalui :
a.
Buku-buku yang dicetak besar
b.
Perubahan lingkungan
c.
Berikan warna-warna yang dapat dilihat klien
4. Pertahankan dan latih daya orientasi nyata, dapat menggunakan :
a.
Kalender atau penanggalan
b.
Jam
c.
Saling mengunjungi
5. Berikan perawatan sirkulasi
a.
Hindarkan pakaian yang menekan yang mengikat atau sempit
b.
Ubah posisi
c.
Berikan kehangatan dengan selimut pakaian
d.
Berikan dorongan dalam melakukan aktivitas untuk meningkatkan
e.

sirkulasi
Berikan bantuan, dukungan dan gunakan tindakan yang aman selama

f.

perpindahan
Lakukan penggosokan pada waktu mandi

6. Berikan perawatan pernapasan

a. Bersihkan nostril atau kotoran hidung
b. Lindungi dari angin
c. Tingkatkan aktivitas pernapasan dengan latihan-latihan seperti
1)
Bernapas dalam (deep breathing)
2)
Latihan batuk
3)
Latihan menghembuskan napas
d. Hati hati dengan terapi O2, cek terjdinya CO2 narkosis, yang biasanya
ditandai dengan :
1)
Gelisah
2)
Keringat berlebihan
3)
Gangguan pengelihatan
4)
Kejang otot
5)
Tekanan darah renda (hipotensi)
6)
Kerja otot menurun
7. Berikan perawatan pada alat pencernaan
a. Ransangan nafsu makan
1)
Berikan makanan porsi sedikit-sedikit tapi sering dan
kualitasnya bergizi
2)
Berikan makanan yang menarik
3)
Bisa minum anggur bila dibolehkan
4)
Sediakan makanan yang hangat-hangat
5)
Sediakan makanan jika mungkin yang sesuai dengan pilihannya
b. Cegah terjadinya gangguan pencernaan
1)
Berikan sikap fowler waktu makan
2)
Pertahankan keasamn lmbung
3)
Berikan makanan yang tidak membentuk gas
4)
Cukup cairan
c. Cegah konstipasi / sembelit
1)
Jamin kecukupan cairan dalam diet
2)
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas
3)
Fasilitas gerakan usus dalam mencerna
4)
Berikan kebebasan dan posisi tubuh normal
5)
Berikan laksatif atau supositorial , jika hal hal diatas tak efektif
8. Berikan perawatan genitorinaria
a. Cukup cairan masuk 2000-3000 ml per hari
b. Cegah ankontinensia
1) Jelaskan dan berikan dorongan pada klien untuk BAK tiap 2 jam
2) Pertahankan penerangan dikamar mandi un tuk mencegah
jatuh
3) Observasi jumlah urine untuk hasil maksimum selama siang
hari
4) Batasi cairan terutama mendekati waktu tidur

c. Seksualitas
1) Sediakan waktu untuk diskusi atau konsultasi
2) Berikan kesempatan untuk mengekspresikan perasaanya
terhadap keinginan seksual
3) Berikan dorongan untuk menumbuhkan rasa persahabatan
9. Berikan perawatan kulit
a. Mandi
1)
Jelaskan dan berikan dorongan pada klien untuk mandi bersih
hanya 2x seminggu untuk mencegah kekeringan kulit
2)
Gunakan sabun superfot atau lotion yang mengandung lemak
untuk menambah kesehatan kulit
b. Potong kuku kaki jika tidak ada kontra indikasi, missal : ada jamur
dikuku atau adanya gangguan medic atau bedah
10. Berikan perawatan muskuluskeletal
a.
Bergerak dengan keterbatasan
b.
Ganti posisi tiap 2 jam, luruskan dan hati-hati
c.
Cegah osteoporosis dari tulang panjang dengan menberikan latihan
d.
Lakukan latihan aktif dan pasif misalnya waktu istirahat atau pada
e.
f.

waktu waktu tertentu

Berikan arah dan latihan gerak pada sendi 3x.
Anjurkan dan berikan dorongan pada keluarga untuk memandirikan

klien contohnya membiarkan klien duduk tanpa dibantu

11. Berikan perawatan psikososial
a.
Jelaskan dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas psikososial
b.
c.
d.

agar tercipta suasana normal

Bantu dalam memilih dan mengikuti aktivitas
Fasilitas pembicaraan
Pertahankan sentuhan yang merupakan suatu alat yang sangat

berguna dalam menetapkan atau memelihara kepercayaan.

e.
Berikan penghargaan dan rasa empathi
12. Pelihara Keselamatan
a.
Berikan penyangga sewaktu berdiri bila diperlukan
b.
Klien diberikan pegangan di kamar mandi / WC
c.
Tempat tidur dalam posisi rendah
d.
Usahakan ada pagar tempat tidur jika tempat tidur dalam posisi tinggi
e.
Kamar dan lantai terhindar dari keadaan licin