KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 31 Desember 2016
SMF ANAK
RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama

: Yogie Rinaldi

Tanda Tangan

NIM : 11.2016.031
Dokter Pembimbing : dr. Bambang H.B, Sp.A

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. AK
Tanggal lahir : 01 Mei 2016
Usia : 8 bulan 23 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Alamat: Jl. Prawirodirjan GM 2/742 RT

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

Tanggal masuk RS : 24 Desember 2016

55/17 Gondomanan
Berat badan : 6,5 Kg
Dirawat di Murai II

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. ST
Usia : 43 tahun
Pekerjaan: Buruh
Pendidikan:SMP

Ibu : Ny. TY
Usia : 39 tahun
Perkerjaan: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan: SMP

II. ANAMNESIS
Tanggal Masuk IGD

: 24 Desember 2016 pukul 18.00

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24 Desember 2016 pukul 20.00

Anamnesis diperoleh dari

: Alloanamnesa dari ibu kandung pasien pada tanggal 24

Desember 2016 pukul 20.10 di Bangsal Ruangan Murai II

Keluhan Utama

: Kejang

Keluhan Tambahan : Demam dan Muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Satu hari SMRS pasien mengalami demam. Demam dirasakan tinggi namun ibu
pasien tidak melakukan pengukuran suhu, demam dirasakan terus menerus dan tidak
menggigil. Lalu ibu pasien memberikan obat penurun panas namun belum ada perbaikan.
Siang harinya pasien muntah-muntah kurang lebih 6 kali, berisi cairan susu yang diminum
sebelumnya, muntahannya menyembur spontan kira-kira seperempat gelas aqua dan muntah
terjadi tiap setelah minum susu. Muntahan tidak bewarna cokelat ataupun bercampur dengan
darah. Selama di rumah pasien menjadi rewel dan perutnya terasa kembung. Batuk dan pilek
disangkal oleh ibu pasien. BAB pasien normal tidak cair ataupun lembek dan BAK juga
normal sehari >4 kali. Nafsu makan pasien mulai menurun dimana ia menolak minum susu
formula yang biasa diminum.
Lima belas menit SMRS, pasien mengalami kejang. Kejang hanya berlangsung satu
kali dan tidak berulang. Sebelumnya ia tidak pernah mengalami kejang. Lama kejang tidak
lebih dari 5 menit. Pasien terlihat mengatupkan giginya dengan kuat dan mata mendelik ke
atas. Dari mulut pasien tidak mengeluarkan busa ataupun lendir. Tangan dan kaki pasien
terlihat kaku ketika kejang. Bibir anak tidak tampak biru. Setelah kejang berhenti, pasien
merintih, menangis, dan beraktivitas seperti semula. Pasien masih mengalami demam tinggi.
Tidak terdapat luka bekas gigitan binatang, tertusuk paku, atau luka lecet terbuka. Riwayat
mimisan, perdarahan, bintik kemerahan disangkal. Kemudian segera pasien dibawa ke IGD
RS.Bethesda Lempuyangwangi untuk mendapat penanganan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami kejang sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat
sesak napas maupun alergi
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada riwayat penyakit kejang dan epilepsi. Riwayat darah tinggi,
kencing manis, sesak napas, alergi disangkal.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Perawatan antenatal
Perawatan antenatal : Rutin cek ANC sampai kelahiran
Penyakit kehamilan

: Tidak ada

Kehamilan
2

Pasien merupakan anak ke-2 dari dua bersaudara. Selama kehamilan, ibu pasien tidak
pernah mengalami keluhan yang berat, tidak pernah mual-mual maupun muntah berlebihan.
Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Tekanan darah selama hamil dalam
batas normal dan tidak pernah mengalami perdarahan maupun komplikasi.
Kelahiran
Pasien lahir dari ibu yang sehat, G2P2A0 dengan masa kehamilan 38 minggu secara
normal, ditolong oleh dokter. Pada saat lahir, langsung menangis, tidak kejang, dan tidak
berwarna biru. Berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 49 cm, Skor APGAR ibu
pasien lupa.
Riwayat Imunisasi
VAKSIN

Dasar (umur dalam bulan)

0

HB 0

+(2)

+(3)

BCG

Polio

+ (1)

+ (2)

+ (3)

+(4)

DPT

+ (1)

+ (2)

+(3)

Campak

Kesan : imunisasi dasar lengkap kecuali campak.

Riwayat Nutrisi :
Susu:

: diberikan ASI mulai dari pasien lahir hingga usia 4 bulan, sekarang
mengkonsumsi susu formula.

Makanan padat

: mulai diberikan pada usia 6 bulan diawali dengan bubur

Makanan sekarang

: makan 1 piring kecil bubur nasi yang dilembutkan

Nafsu makan

: dinilai baik oleh orang tua pasien namun selama sakit mulai menurun

Kesan

: Kualitas cukup, kuantitas cukup

Riwayat Perkembangan
Mengangkat kepala
Tengkurap
Duduk
Merangkak

: 2 bulan
: 5 bulan
: 6 bulan
: 7 bulan

Kesan

: Tumbuh kembang anak baik

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan : 24 Desember 2016

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital
Denyut nadi

: 120x/menit

Laju nafas

: 30 x/menit

Suhu (axila)

: 380C

SpO2

: 98%

Antropometri
Anak perempuan umur 8 bulan dengan
Tinggi badan

: 70 cm

Berat badan

: 6,5 kg

Lingkar Kepala

: 40 cm

Pemeriksaan Sistematis
Kepala

Bentuk

: Normocephalic; ubun-ubun besar belum menutup, normal

Mata

: Kedudukan simetris; konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil

isokor diameter 3 mm/3 mm; refleks cahaya langsung +/+ normal ; tidak langsung +/+
normal; sekret -/-, kelopak mata cekung -/-.

Hidung

: Bentuk normal; septum: lurus ditengah, krepitasi -/-; sekret -/-;

epistaksis -/-

Bibir

: lembab, warna kemerahan, bibir kering (-)

Mulut

: Bentuk normal; pendarahan gusi (-); lidah kotor (-),

Telinga

: Normotia; liang telinga lapang; serumen -/-

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Inspeksi

: Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit, teraba ictus

cordis pada 1 cm sebelah medial linea midclavicula sinistra ICS V

Perkusi
Paru-paru

: Sonor di seluruh lapang paru

4

Jantung

: Perkusi pekak

Auskultasi
Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: buncit

Palpasi

: Supel, turgor normal

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Kulit

: tidak ikterik, tidak terdapat bekas gigitan, tertusuk paku, atau luka lecet

terbuka.
Extremitas (lengan & tungkai):
-Tonus: normotonus
-Akral hangat, tidak ada deformitas, CRT < 2 detik
-Sendi: dapat digerakkan dengan normal
Hangat
Edema:

IV.

Cyanosis:

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Pemeriksaan

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

24/12/2016

11,5 g/dl

33,6 %

11,80/mm3

505.000/mm3

26/12/2016

10,8 g/dl

31,8 %

11,07/mm3

372.000/mm3

27/12/2016

11,5 g/dl

33,6 %

10,65/mm3

333.000/mm3

V. RINGKASAN (RESUME)
Pada anamnesis didapatkan :
Pasien mengalami demam tinggi sejak 1 hari SMRS, pasien juga mengalami muntah
kurang lebih 6 kali, berisi cairan susu yang diminum sebelumnya, muntahannya menyembur

spontan kira-kira seperempat gelas aqua dan terjadi tiap setelah minum susu. Muntahan tidak
bewarna cokelat ataupun bercampur dengan darah. Pasien menjadi rewel dan perutnya terasa
kembung. BAB dan BAK normal. Lima belas menit SMRS, pasien mengalami kejang.
Kejang hanya berlangsung satu kali dan pertama kalinya. Lama kejang tidak lebih dari 5
menit. Pasien terlihat mengatupkan giginya dengan kuat dan mata mendelik ke atas. Dari
mulut pasien tidak mengeluarkan busa ataupun lendir. Tangan dan kaki pasien terlihat kaku
ketika kejang. Bibir anak tidak tampak biru. Setelah kejang berhenti, pasien merintih,
menangis, dan beraktivitas seperti semula. Pasien masih mengalami demam tinggi. Tidak
terdapat luka bekas gigitan binatang, tertusuk paku, atau luka lecet terbuka. Riwayat kejang
sebelumnya, epilepsi di keluarga, mimisan, perdarahan, bintik kemerahan disangkal.
Pada Pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan umum : rewel, menangis; Frekuensi nadi :120 kali/menit; Frekuensi nafas :
30 kali/menit; Suhu tubuh: 38,00 C; Saturasi O2 : 98 %. Kepala: ubun-ubun besar belum
menutup, normal; mata: pupil isokor, thoraks: gerakan dada simetris, retraksi -/-; pulmo:
retraksi -/-, perkusi sonor, suara nafas vesikuler, ronkhi dan wheezing -/-; cor: perkusi pekak,
BJ I-II regular, murmur dan gallop (-); abdomen: buncit, supel, turgor kulit normal, BU (+)
normoperistaltik; extremitas: refleks fisiologis: KPR dan APR +/+; refleks patologis dan
rangsang meningeal (-).
Pada Pemeriksaan penunjang didapatkan:
Pemeriksaan darah rutin pada tanggal 27 Desember 2016 didapatkan kadar
hemoglobin 11,5 gr/dl (normal), leukosit 10,65/mm3 (normal), hematokrit 33,60% (normal),
trombosit 333.000/mm3 (normal).
VI. DIAGNOSIS KERJA
Kejang demam sederhana
Diagnosis gizi: Gizi baik
VII.

DIAGNOSIS BANDING
1. Kejang demam kompleks
2. Meningitis
3. Epilepsi

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Pemeriksaan darah rutin
6

o EEG
o Lumbal pungsi
IX. PENATALAKSANAAN
Infus KaEn 3A
Kebutuhan cairan = 6,5 x 100cc = 650cc
Tanda dehidrasi tidak ada
Kenaikan suhu 1o = 1 x 12,5% x kebutuhan cairan
= 1 x 12,5% x 650cc
= 81,25cc
Total kebutuhan cairan = 650c + 81,25cc
= 731,25cc

Tetesan infus yang diberikan = (731,25 x 20)/(24 x 60)

= 10,15 tpm ~ 11 tpm
Inj Paracetamol 6 x 100mg
Jika kejang diberikan diazepam tube rektal 5 mg/2.5 mL untuk anak dengan BB <10
kg.

X. EDUKASI
1. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
2. Memberitahukan cara penanganan kejang
o Tetap tenang dan tidak panik
o Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
o Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan
atau lendir di mulut atau hidung. Kemungkinan lidah tergigit dan untuk membebaskan
o
o
o
o

jalan nafas, dapat memasukan spatel tongue atau sendok yang dililit kain
Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang
Tetap bersama pasien selama kejang
Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti.
Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih.

PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Follow Up
Sabtu, 24 Desember 2016
S: Demam (+)

O: KU: Tampak sakit sedang

Kepala

Kesadaran: Compos Mentis

Bentuk

: Normocephalic; ubun-ubun besar belum menutup, normal

Mata

: Kedudukan simetris; konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil

isokor diameter 3 mm/3 mm; refleks cahaya langsung +/+ normal ; tidak langsung +/+
normal; sekret -/-, kelopak mata cekung -/-.

Hidung

: Bentuk normal; septum: lurus ditengah, krepitasi -/-; sekret -/-;

epistaksis -/-

Bibir

: lembab, warna kemerahan, bibir kering (-)

Mulut

: Bentuk normal; pendarahan gusi (-); lidah kotor (-),

Telinga

: Normotia; liang telinga lapang; serumen -/-

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Inspeksi

: Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit, teraba ictus

cordis pada 1 cm sebelah medial linea midclavicula sinistra ICS V

Perkusi
Paru-paru

: Sonor di seluruh lapang paru

Jantung

: Perkusi pekak

Auskultasi
Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: buncit

Palpasi

: Supel, turgor normal

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Kulit

: tidak ikterik, tidak terdapat bekas gigitan, tertusuk paku, atau luka lecet

terbuka.
Extremitas (lengan & tungkai):
8

-Hemiparesis, dan hemiparalisis tidak ditemukan

-Brudzinsky II -/- , Kernig -/-Tonus: normotonus,
-Massa: normal
-Sendi: tidak ada kelainan
Hangat
Edema:

Cyanosis:

Refleks fisiologis: +/+, normal.

Reflex patologis : -/-

Hasil Pemeriksaan Darah:

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

11,5 g/dl

33,6 %

11,80/mm3

505.000/mm3

Hasil TTV:
Suhu: 38,0 0C
Nadi: 120 x/menit
RR: 30 x/menit
A: Kejang Demam Sederhana
P: Infus KaEn 3A
Inj Paracetamol 6 x 100mg
Jika ada kejang diberikan diazepam tube rektal 5 mg/2.5 mL untuk anak dengan BB <10
kg.

Minggu, 25 Desember 2016

S: Demam (+)
O: KU: Tampak sakit sedang
Kepala

Kesadaran: Compos Mentis

Bentuk

: Normocephalic; ubun-ubun besar belum menutup, normal

Mata

: Kedudukan simetris; konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil

isokor diameter 3 mm/3 mm; refleks cahaya langsung +/+ normal ; tidak langsung +/+
normal; sekret -/-, kelopak mata cekung -/-.

Hidung

: Bentuk normal; septum: lurus ditengah, krepitasi -/-; sekret -/-;

epistaksis -/-

Bibir

: lembab, warna kemerahan, bibir kering (-)

Mulut

: Bentuk normal; pendarahan gusi (-); lidah kotor (-),

Telinga

: Normotia; liang telinga lapang; serumen -/-

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Inspeksi

: Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit, teraba ictus

cordis pada 1 cm sebelah medial linea midclavicula sinistra ICS V

Perkusi
Paru-paru

: Sonor di seluruh lapang paru

Jantung

: Perkusi pekak

Auskultasi
Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: buncit

Palpasi

: Supel, turgor normal

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Kulit

: tidak ikterik, tidak terdapat bekas gigitan, tertusuk paku, atau luka lecet

terbuka.
Extremitas (lengan & tungkai):
-Tonus: normotonus
-Akral hangat, tidak deformitas, CRT < 2 detik
-Sendi: Dapat digerakkan dengan normal
10

Hangat
Edema:

Cyanosis:

Hasil Pemeriksaan Darah: Tidak dilakukan

Hasil TTV:
Jam 05.00:

Jam 17.00

Suhu: 38,20C

Suhu: 36,60C

Nadi: 145 x/menit

Nadi: 112 x/menit

RR: 36 x/menit

RR: 40 x/menit

A: Kejang Demam Sederhana

P: Infus KaEn 3A
Inj Paracetamol 6 x 100mg
Jika ada kejang diberikan diazepam tube rektal 5 mg/2.5 mL untuk anak dengan BB <10
kg.

Senin, 26 Desember 2016

S: Demam (+)
O: KU: Tampak sakit sedang
Kepala

Kesadaran: Compos Mentis

Bentuk

: Normocephalic; ubun-ubun besar belum menutup, normal

Mata

: Kedudukan simetris; konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil

isokor diameter 3 mm/3 mm; refleks cahaya langsung +/+ normal ; tidak langsung +/+
normal; sekret -/-, kelopak mata cekung -/-.

Hidung

: Bentuk normal; septum: lurus ditengah, krepitasi -/-; sekret -/-;

epistaksis -/-

Bibir

: lembab, warna kemerahan, bibir kering (-)

Mulut

: Bentuk normal; pendarahan gusi (-); lidah kotor (-),

Telinga

: Normotia; liang telinga lapang; serumen -/-

11

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Inspeksi

: Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit, teraba ictus

cordis pada 1 cm sebelah medial linea midclavicula sinistra ICS V

Perkusi
Paru-paru

: Sonor di seluruh lapang paru

Jantung

: Perkusi pekak

Auskultasi
Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: buncit

Palpasi

: Supel, turgor normal

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Kulit

: tidak ikterik, tidak terdapat bekas gigitan, tertusuk paku, atau luka lecet

terbuka.
Extremitas (lengan & tungkai):
-Tonus: normotonus,
-Akral hangat, tidak ada deformitas, CRT < 2 detik
-Sendi: dapat digerakkan dengan normal
Hangat
Edema:

Cyanosis:

Hasil Pemeriksaan Darah:

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit
12

10,8 g/dl

31,8 %

11,07/mm3

372.000/mm3

Hasil TTV:
Jam 05.00:

Jam 17.00

Suhu: 36,50C

Suhu: 36,70C

Nadi: 115 x/menit

Nadi: 118 x/menit

RR: 40 x/menit

RR: 42 x/menit

A: Masalah Teratasi
P: Observasi

Selasa, 27 Desember 2016

S: Demam (+)
O: KU: Tampak sakit sedang
Kepala

Kesadaran: Compos Mentis

Bentuk

: Normocephalic; ubun-ubun besar belum menutup, normal

Mata

: Kedudukan simetris; konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil

isokor diameter 3 mm/3 mm; refleks cahaya langsung +/+ normal ; tidak langsung +/+
normal; sekret -/-, kelopak mata cekung -/-.

Hidung

: Bentuk normal; septum: lurus ditengah, krepitasi -/-; sekret -/-;

epistaksis -/-

Bibir

: lembab, warna kemerahan, bibir kering (-)

Mulut

: Bentuk normal; pendarahan gusi (-); lidah kotor (-),

Telinga

: Normotia; liang telinga lapang; serumen -/-

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Inspeksi

: Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit, teraba ictus

cordis pada 1 cm sebelah medial linea midclavicula sinistra ICS V

Perkusi
Paru-paru

: Sonor di seluruh lapang paru

13

Jantung

: Perkusi pekak

Auskultasi
Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: buncit

Palpasi

: Supel, turgor normal

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Kulit

: tidak ikterik, tidak terdapat bekas gigitan, tertusuk paku, atau luka lecet

terbuka.
Extremitas (lengan & tungkai):
-Tonus: normotonus,
-Akral hangat, tidak deformitas, CRT < 2 detik
-Sendi: dapat digerakkan dengan normal
Hangat
Edema:

Cyanosis:

Hasil Pemeriksaan Darah:

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

11,5 g/dl

33,6 %

10,65/mm3

333.000/mm3

Hasil TTV:
Jam 05.00:

Jam 17.00

Suhu: 36,60C

Suhu: 36,70C

Nadi: 126 x/menit

Nadi: 124 x/menit

RR: 42 x/menit

RR: 42 x/menit

A: Masalah Teratasi
14

P: Observasi

15