LAPORAN KASUS KECIL

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS AURIKULA SINISTRA

Pembimbing :
Dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL

Disusun Oleh :
Septian Dwi Chandra
(11.2016.024)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 5 DESEMBER 2016 7 JANUARI 2017
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2016
LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS
Nama lengkap
Usia
Pekerjaan
Alamat

: Tn. MUN
: 25 tahun
: Buruh
: Hadipolo, Jekulo, Kudus

Agama
: Islam
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status pernikahan : Belum menikah
Nomor RM
: 220XXX

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Diambil secara autoanamnesa pada hari Senin, 19 Desember 2016 pukul 14.00 WIB
dipoliklinik THT-KL RS Mardi Rahayu.
Keluhan utama : Telinga kiri keluar cairan.
Riwayat penyakit sekarang :
Os datang dengan keluhan telinga kiri keluar cairan sejak 1 hari SMRS. Telinga kiri
mengeluarkan cairan kental, sedikit berbau tetapi tidak menyengat dan bercampur darah. Os
juga mengeluh telinga gatal ketika cairan keluar Os mengeluh telinga kiri nyeri disertai
grebek,

dan pendengaran berkurang. Keluhan keluar cairan dari telinga kiri ini sudah

dirasakan Os selama 3 tahun, bersifat kambuh-kambuhan terutama saat os pilek.

Keluhan pilek yang berulang telah dialami selama 3 tahun. Os memiliki kebiasaan
mengorek telinga. OS juga mengeluh sakit kepala, nyeri dan terasa berat, dan hidung
tersumbat. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing, trauma dan terpapar bising. Tidak
riwayat perdarahan dari hidung (mimisan).
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat gastritis disangkal
Riwayat ISPA diakui

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat gastritis disangkal
1

Riwayat ISPA diakui

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang buruh. Biaya pengobatan BPJS.

Kesan : Ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Tanggal Pemeriksaan : 19 Desember 2016 Jam : 14.00 WIB

Keadaan Umum
Kesadaran

: Tampak sakit ringan

: Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah
Nadi
Frekuensi Napas
Suhu

: 120/80 mmHg
: 82x / menit
: 20x / menit
: 36,5 oC

Status Lokalis

Kepala dan Leher

o Kepala : Normocephal
o Wajah : Simetris
o Leher :
Anterior : KGB tidak tampak membesar
Posterior : KGB tidak tampak membesar

Telinga
Bagian
Auricula

Dekstra
Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri Bentuk normal, benjolan (-), nyeri
tekan (-), radang (-)

tekan (-), radang (-)

Preauricula
Retroauricula

Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Nyeri tekan (-), oedem (-)

2

Canalis

auditorius Discharge

externus

(-),

serumen

(+), Discharge mukopurulen (+),

hiperemis (-), oedem (-), corpus serumen (-), hiperemis (-), oedem

Membrane timpani :

alienum (-)

(-), corpus alienum (-)

Perforasi (-)

Perforasi (+) sentral, tepi rata dan

tebal

Cone of light
Warna

(+), arah jam 5

Bentuk

seperti mutiara

Putih

keabu-abuan

Cekung
Pemeriksaan rutin umum telinga :

Pemeriksaan rutin khusus telinga :

o
o
o
o

Reflek cahaya (-)

mengkilap Doff
Tidak dapat dinilai

Reservoit test : AD (-), AS (-)

Valsava test : AD (+), AS (-)
Toynbee test : AD (+), AS (-)
Test Penala
Webber test : Terjadi lateralisasi ke telinga kiri
Rinne test :
AD = AC > BC
AS = BC > AC

Scwabach test :
AD = Sama dengan pemeriksa
AS = Memanjang (+)

Kesan : Conductive Hearing Loss AS

Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung
Bentuk
Sekret cavum nasi
Mukosa cavum nasi
Konka media

Dekstra

Sinistra
Normal
Mukoserous
Mukoserous
Merah muda, pembesaran (-)
Merah muda, pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,
Mukosa warna merah muda,

Konka inferior

Pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,

Pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)
3

Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa

Merah muda
Merah muda

Merah muda
Merah muda
Deviasi (-)
Tumor (-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Tenggorok

Pemeriksaan rutin umum tenggorok

o Orofaring
Oral : Dapat membuka mulut dengan baik, trismus (-)
Mukosa bukal : Merah muda
Ginggiva : Merah muda
Gigi geligi : Caries (-), gangren (-)
Lidah 2/3 anterior : Merah muda
Arkus faring : Simetris
Palatum durum : Merah muda
Palatum molle : Merah muda
Dinding posterior orofaring : Merah muda, granulasi (-)
o Tonsil
Ukuran
Permukaan
Kripta
Detritus
Warna
Fixative
Peritonsil
Pilar Anterior

Dekstra
T1
Rata
Tidak melebar
(-)
Merah muda
(+)
Abses (-)
Abses (-)

Sinistra
T1
Rata
Tidak melebar
(-)
Merah muda
(+)
Abses (-)
Abses (-)

Dinding posterior orofaring : Merah muda, granulasi (-)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-Foto mastoid
Audiometri
Pemeriksaan darah rutin
Kultur sensitifitas ( bila perlu )

IV. RESUME
4

Pemeriksaan subyektif
o Keluhan utama

: Otore AS

o Riwayat Penyakit Sekarang :

Episode akut : Otore AS 1 hari sekret mukopurulen disertai gatal,

tinitus (+), hearing loss AS (+), otalgia (+)

Residifitas : Otorrhea 3 tahun, otorrhea kuning mukoid, foetor
sedikit, tidak menyengat, ISPA 3 tahun

o Riwayat Penyakit Dahulu

: ISPA (+)

o Riwayat Penyakit Keluarga

: ISPA (+)

o Riwayat Sosial Ekonomi

: Cukup

Pemeriksaan Obyektif
o Status presens
: Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum telinga :
AS :
CAE: discharge mukopurulen (+)
Membran timpani perforasi sentral bulat, tepi rata dan menebal.
Reflek cahaya (-), warna doff.
AD: Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin khusus telinga :
Reservoit test : AD (-), AS (-)
Kesan : Tidak ada tanda mastoiditis (kemungkinan bukan

OMSK tipe maligna

Valsava test : AD (+), AS (-)
Toynbee test : AD (+), AS (-)
Kesan : Fungsi tuba eustachius AS terganggu
Test Penala
Webber test : Terjadi lateralisasi ke telinga kiri
Rinne test :
o AD = AC > BC
o AS = BC > AC
Scwabach test :
o AD = Sama dengan pemeriksa
o AS = Memanjang (+)
Kesan : CHL AS

o Pemeriksaan rutin umum hidung

: Dalam batas normal
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dalam batas normal

V. DIAGNOSIS BANDING
1. OMSK tipe benigna AS
2. OMSK tipe maligna AS
VI. DIAGNOSIS SEMENTARA
OMSK tipe benigna AS
VII. DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
VIII. PROGNOSA
Dubia ad Bonam.
IX. PENATALAKSANAAN
1. Toilet CAE AS
2. Medikamentosa :
- Antibiotik (sistemik dan lokal)
- Antiinflamasi (sistemik dan lokal)
- Analgetik
3. Operatif (bila perlu)
- Timpanoplasty
XI. KOMPLIKASI
a. Intratemporal :
- Mastoiditis
- Labirinitis
- Abses retroaurikula
- Paresis nervus fasialis (N.VII)
b. Intrakranial :
- Meningitis
- Enchepalitis
- Abses otak
c. Sistemik :
- Sepsis
6