LAPORAN KASUS KECIL

ADENOTONSILITIS KRONIS

Pembimbing :
Dr. Tris Sudyartono, SpTHT-KL

Disusun Oleh :
Ega Destyarini Andari
(112015126)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 9 Mei 11 Juni 2016
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

LAPORAN KASUS KECIL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
I.

IDENTITAS

Nama lengkap : An. IA

Agama

: Islam

Usia

Pendidikan

: SD

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

No. RM

:180xxx

: 6 tahun

: Megawon , Kudus

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara Auto dan alloanamnesis pada hari Jumat, 27 Mei 2016 pukul 14.10 WIB di
Poliklinik THT Rumah Sakit Mardi Rahayu.
Keluhan Utama : Sering menelan
Riwayat Penyakit Sekarang:
OS datang dengan keluhan sering nyeri menelan yang dirasakan sekitar 2 tahun dengan
kekambuhan 5-6 kali dalam setahun. Keluhan disertai demam, batuk, pilek yang hilang timbul.
Nyeri menelan semakin berat saat os mengkonsumsi makanan padat dan minum dingin.
Sebelumnya os sudah sering berobat ke dokter untuk menangani keluhan nyeri menelan tapi hanya
memberikan kesembuhan sementara.
Ibu os mengatakan os kurang nafsu makan, mudah mengantuk, dan mengorok saat tidur namun
tidak pernah henti nafas. Saat ini, os sedang tidak demam, batuk, maupun pilek.
Keluhan suara serak, nyeri telinga, telinga berdengung, telinga keluar cairan, pendengaran
menurun, mimisan, dan penciuman menurun disangkal.
RiwayatPenyakitDahulu:
-

RiwayatISPAberulangdiakui
Riwayatasmadisangkal
Riwayatalergidisangkal
Riwayatdiabetesmelitusdisangkal
Riwayathipertensidisangkal

RiwayatPenyakitKeluarga:
-

RiwayatISPAdisangkal
Riwayatasmadisangkal
Riwayatalergidisangkal
Riwayatdiabetesmelitusdisangkal
Riwayathipertensidisangkal
Riwayatpenyakityangserupapadakeluargadisangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

OS adalah anak pegawai bank dan biaya pengobatan ditanggung mandiri oleh orangtua os.
Kesan : Ekonomi cukup.
II.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Nadi

: 78 x / menit

Frekuensi Napas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,5oC

Status Lokalis

Kepala dan Leher

Kepala
: Normocephal
Wajah
: Simetris
Leher
: Anterior
: KGB tampak tidak membesar
Posterior
: KGB tampak tidak membesar

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian
Auricula
Preauricula
Retroauricula
Mastoid

Dextra
Bentuk normal, benjolan (-),

Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), radang (-)

Tragus pain (-), fistel (-),

nyeri tekan (-), radang (-)

Tragus pain (-), fistel (-).

abses (-)
Nyeri tekan (-), oedem (-)
Nyeri tekan (-), oedem (-)

abses (-)
Nyeri tekan (-),oedem (-)
Nyeri tekan (-),oedem (-)
3

Canalis auditorius
externus

Discharge (-), serumen (-),

Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), oedem (-),

hiperemis (-), oedem (-),

corpus alienum (-)

corpus alienum (-)

(-)

(-)

(+) arah jam 5

Putih keabu-abuan

(+), arah jam 7

Putih keabu-abuan mengkilap

mengkilap seperti mutiara

Cekung

seperti mutiara
Cekung

Membran timpani
-Perforasi
- Cone of light
- Warna
- Bentuk

Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Hidung
Pemeriksaan rutin
umum hidung
Bentuk
Sekret
Konka media
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa

Dextra

Sinistra
Normal

Mukoserous
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda,

Mukoserous
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda
Pembesaran
(+)
Pembesaran (+)
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Deviasi (-)
(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung :

Tes pengembunan : dextra 4/6 sinistra 4/6
Kesan : Obstruksi parsial simetris cavum nasi sinistra dan dekstra
Tes aplikasi efedrin HCl 1%: (-) konka inferior dekstra dan sinistra tidak mengecil
Kesan: hipertrofi konka inferior dekstra dan sinistra
Tes palatal phenomenon (+)
Kesan : Tidak terdapat massa yang besarnya signifikan untuk menghambat pergerakan
palatum molle

o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal : Tidak dilakukan

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
4


~
~
~
~
~
~
~
~

Orofaring
Oral
Mukosa bukal
Ginggiva
Gigi geligi
Lidah 2/3 anterior
Palatum durum
Palatum molle
Tonsil

: Membuka mulut dengan baik

: Merah muda
: Merah muda
: Lengkap, caries (-), gangren (-)
: Merah muda
: Merah muda
: Merah muda

Ukuran
Permukaan
Kripta
Detritus
Warna
Fixative
Peritonsil
Pilar Anterior

Dextra
T2
Tidak rata
Melebar
(-)
Merah muda
(-)
Abses (-)
Kemerahan

Sinistra
T2
Tidak rata
Melebar
(-)
Merah muda
(-)
Abses (-)
Kemerahan

~ Dinding posterior orofaring : merah muda, post nasal drip (-), granulasi (+)

III.

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :

Palpasi adenoid
Hasil: teraba pembesaran adenoid di nasofaring, nyeri tekan (-)
Kesan: hipertrofi adenoid
Rhinoskopi posterior: tidak dilakukan karena pasien tidak kooperatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X-foto Soft Tissue nasofaring
2. Laboratorium darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, CT, BT)
3. Swab mukosa dinding posterior orofaring dan uji sensitivitas kuman (bila perlu)

IV.
RESUME
- Pemeriksaan Subyektif
Keluhan utama: Odinofagia residif
Riwayat Penyakit Sekarang:
Episode akut (-)
Residivitas: > 2 tahun 1 tahun > 6 kali. cough (+) febris (+) rhinorrhea (+)
Gejala gejala lain : malaise (+), snoring (+)
Eliminasi DD
: Otalgia (-), otorrhea (-), hoarseness (-), epistaksis (-)
Eliminasi komplikasi : Odinofagi (-), disfonia (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat ISPA (+)
- Penyakit yang sama (+)
5

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit yang serupa pada keluarga (-)
Riwayat Sosial Ekonomi : Cukup

Pemeriksaan Obyektif
Status Presens
Dalam batas normal
Pemeriksaan Rutin Umum Kepala Leher
Pembesaran kelenjar submandibula dekstra dan sinistra palpable, nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dalam batas normal
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Pembesaran konka inferior dekstra dan sinistra
Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung
Tes pengembunan : Terdapat obstruksi parsial simetris cavum nasi dekstra dan sinistra
Tes aplikasi efedrin HCl 1%: hipertrofi konka inferior dekstra dan sinistra
Tes palatal phenomenon : (+) Tidak terdapat massa yang signifikan menghambat pergerakan
palatum mole
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Tonsil T2-T2, kripta tonsil melebar, pilar anterior kemerahan
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok
Palpasi adenoid: adenoid palpable, kesan hipertrofi adenoid

V.

DIAGNOSIS BANDING
1. Adenotonsilitis kronis
2. Tonsilitis kronis
3. Tonsilofaringitis

VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Adenotonsilitis kronis

VII.

DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat dipastikan

VIII. PROGNOSA
Dubia ad Bonam.
6

IX.

PENATALAKSANAAN
Operatif: Adenotonsilektomi
Medika mentosa post-operatif
1. Antibiotik
2. Antiinflamasi
3. Simptomatik (analgetik, antipiretik)
III.
Suportif
1. Tirah baring
2. Perbanyak minum
3. Diet cair hingga lunak secara bertahap
4. Hindari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggorok
5. Menjaga higienitas mulut dengan menyikat gigi secara teratur dan menggunakan obat
I.
II.

X.

kumur antiseptik
KOMPLIKASI
1. Komplikasi lokal
Abses peritonsil
Oklusi tuba kronis: OMA, OMSK
Faringitis, laryngitis, rhinitis kronik, sinusitis paranasal
2. Komplikasi sistemik

Toksin streptokokus (endocarditis, rheumatic fever, nefritis)