1.

Data Demografi
Data Demografi meliputi :
a. Nama lengkap : ..
b. Nama panggilan : ...
Pada suku yang berbeda, masing-masing memiliki nama panggilan yang berbeda

pula dengan nama aslinya. Contoh: ujang, tole, dan sebagainya.

Pada suku tertentu apabila sudah menikah wanita dipanggil dengan nama

suaminya.
c. Nama keluarga : ..
Pada suku di Indonesia maupun luar negeri ada yang mencantumkan nama
keluarga
d. Alamat :
Lama tinggal di tempat ini : .
(Lama tinggal ini perlu dikaji sebab akan mempengaruhi klien dan perilaku
berbudaya. Menurut Andrew dan Boyle (2003) budaya akan berubah dari waktu ke
waktu.
e. Jenis kelamin (laki-laki/perempuan) :
f. Tempat lahir :
g. Diagnosis medis : .
h. No. register : ..
2. Data Biologis/variasi biokultural

Dikaji warna kulit, rambut, struktur tubuh, bentuk wajah, penyakit resiko seperti
kanker kulit, sicle sel, penyakit spesifik genetik seperti hipertensi, cardiovaskular, dan
sebagainya.
3. Faktor teknologi
Beberapa hal yang perlu dikaji dalam faktor teknologi meliputi :
a. Alat yang digunakan untuk bepergian (kebiasaan berjalan kaki pada keyakinan
tertentu di anggap melanggar apabila menggunakan kendaraan bermotor sebagai alat
transportasi) ...............................................
b. Alat yang digunakan untuk berkomunikasi

(bahasa

yang

digunakan)

.
c. Alat yang digunakan untuk belajar ..
d. Alat yang digunakan untuk berinteraksi. Sarana yang digunakan untuk mendatangi
fasilitas kesehatan

e. Sarana yang digunakan untuk hiburan keluarga (contoh pada masyarakat suku Jawa
jathilan, di Banjarmasin habsian, pada masyarakat modern pergi supermarket, dll)
...
f. Persepsi

terhadap

teknologi

kesehatan

(bagaimana

klien

dan

keluarga

mempersepsikan teknologi kesehatan, misalnya imunisasi, injeksi, transfusi, dll)

.
g. Respon
terhadap
teknologi

kesehatan

(menolak

atau

menerima)

...
4. Faktor agama dan filosofi
Beberapa hal yang perlu di kaji dalam faktor agama dan filosofi meliputi :
a. Agama yang dianut .
b. Keyakinan agama yang dianut klien berhubungan dengan kesehatan (misalnya
menolak di periksa lawan jenis)
c. Bagaiman pandangan klien dan keluarga tentang sakit yang di derita menurut ajaran
agamanya (misalnya sakit adalah cobaan, sakit adalah hukuman, mati adalah
reinkarnasi) .
d. Apa yang dilakukan klien dan keluarga untuk mengatasi sakit berhubungan dengan
agama dan filosofi hidupnya (misalnya dengan rukyah, diobati oleh pendeta, diberi
minuman

air

suci

dari

sungai

Gangga,

dimandikan

dengan

kembang)

.
e. Apa falsafah hidup klien (keyakinan hidup klien) ..
5. Faktor sosial dan ikatan kekerabatan
Bagaimana cara mengkaji kekerabatan?, dibawah diantaranya contoh menanyakan
tentang faktor sosial dan kekerabatan.
Saya ingin mendengar tentang keluarga anda atau teman dekat anda dan apakah
mereka mengerti anda?, bagaimana lingkungan sosial berpengaruh pada kehidupan
anda,gaya hidup, bagaimana perhatian seseorang dalam kehidupan anda, bagaimana cara
keluarga anda membantu anda bila sakit, apakah pandangan keluarga anda tentang
kepedulian dalam keluarga, apakah mereka bertanggung jawab bila ada keluarga yang
sakit?.
Beberapa hal yang perlu dikaji dalam faktor social dan ikatan kekerabatan (kindship)
meliputi :

a. Pernyataan klien atau orang lain tentang kesehatannya :

buruk

kurang baik baik

sangat baik

b. Status perkawinan :

menikah janda/duda belum pernah menikah orang tua tunggal

c. Jumlah anak : . Orang

anak kandung . orang

anak angkat .. orang

d. Klien dirumah tinggal dengan :

orang tua saudara anak dan istri

menumpang pada saudara lain-lain .
e. Tindakan apa yang dilakukan keluarga jika ada anggota keluarganya yang sakit
...
f. Komunikasi :
1) Kualitas suara :

kuat/nyaring lembut

sedang

merintih

2) Pelafalan dan pengucapan kata :

jelas serak

dialek ..

3) Penggunaan tekhnik diam dalam berbicara :

jarang kadang-kadang sering

4) Waktu yang di gunakan untuk diam :

singkat

sedang

lama

tak terobservasi

5) Penggunaan bahasa non verbal saat berkomunikasi :

gerakan tangan
gerakan badan gerakan mata
kinetik (gesture, ekspresi dan cara berdiri/duduk)
6) Sentuhan :

terkejut atau menarik diri ketika disentuh

menerima sentuhan tanpa kesulitan
menyentuh orang lain tanpa kesulitan
7) Jarak :
a) Tingkat kenyamanan :

berpindah ketika jarak terinvasi tidak berpindah ketika jarak terinvasi

b) Jarak saat berkomunikasi :

setengah meter

setengah sampai satu meter lebih dari satu meter

c) Jarak yang nyaman bagi klien ketika berkomunikasi dengan orang

....
d) Apakah objek tertentu (misal tirai, furniture, dll) mempengaruhi sikap klien
dalam berkomunikasi :

 tidak

ya, jelaskan

e) Ketika klien berbicara dengan keluarga, seberapa dekat ia berdiri/duduk

..
f) Ketika berkomunikasi dengan orang, dengan teman, seberapa jarak klien
berdiri/duduk
g) Jika klien harus disentuh karena situasi, bagaimana klien bereaksi dan
bagaimana perasaan klien
h) Jika orang yang klien cintai menyentuh, bagaimana reaksi klien dan
bagaimana

perasaan

klien

..
i) Apakah jarak antara klien dan perawat saat ini nyaman bagi klien
.
8) Hubungan dalam keluarga
a) Bagaimana hubungan klien dan keluarganya ..
b) Apa fungsi klien dalam keluarga
c) Apa peran klien dalam keluarga :

ayah/ibu anak

penasehat

d) Apabila ada sesuatu yang penting untuk didiskusikan dengan keluarga,

bagaimana klien melakukannya
e) Bagaimana klien berespon ketika mendapatkan pertanyaan dari keluarga :

dengan kata-kata gerakan tubuh

keduanya

9) Hubungan dengan teman, tetangga/orang lain

a) Bagaimana penilaian orang lain menurut klien
b) Dari mana klien mendapat informasi tentang penilaian tersebut

c) Bagaimana klien berespon ketika mendapat pertanyaan :

penggunaan kata-kata
10) Organisasi

gerakan tubuh

keduanya

sosial/kemasyarakatan

11) Bagaimana pendapat klien tentang aktivitas

yang
sosial

yang di jalaninya

..
12) Apakah aktivitas sosial yang dilakukan klien membuat klien senang :

ya

tidak
Alasan :
a) Apa hobbi klien
b) Apa yang klien kerjakan jika mempunyai waktu luang
c) Apakah anda percaya adanya pemimpin/penguasa

dikuti

d) Bagaimana anda bersikap terhadap pemimpin/penguasa

e) Ketika klien masih kecil, siapa yang paling berpengaruh pada klien
f) Apakah arti bekerja bagi klien
6. Nilai-nilai budaya, kepercayaan dan pandangan hidup
Beberapa hal yang perlu dikaji dalam nilai-nilai budaya, kepercayaan dan pandangan
hidup meliputi :
a. Apakah pengertian budaya menurut klien .
b. Apa arti penting budaya yang dimiliki klien ..
c. Suku/bangsa ..
d. Ras ..
e. Kepercayaan berdasarkan suku/bangsa berhubungan dengan sehat sakit :

sehat : .
sakit : ..
f. Pandangan

hidup

klien

berhubungan

dengan

sehat-sakit

g. Waktu
1. Orientasi pada waktu :

orientasi pada masa lalu .

orientasi pada masa sekarang .
orientasipada masa yang akan datang
2. Cara melihat waktu :

waktu sosial
berorientasi pada jam
3. Reaksi fisiokimia terhadap waktu
a. Berapa jam tidur pada malam hari : ..jam
b. Apakah biasa tidur pada siang hari :

tidak

ya, berapa .jam

c. Apakah klien tidur dan bangun sesuai jadwal :

ya
tidak
d. Apakah klien memahami pentingnya mendapat pengobatan atau makan obat
sesuai jadwal walaupun dalam waktu tidur klien :

ya

tidak

4. Tanyakan hal-hal berikut berhubungan dengan waktu

a. Alat petunjuk waktu yang digunakan :

jam

bel

b. Jika klien janji pada jam 2, jam berapa klien biasanya tiba untuk memenuhi
janji tersebut

c. Jika perawat berkata pada klien bahwa setengah jam lagi akan menyuntik
klien,

berapa

waktu

yang

diperlukan

untuk

mempersiapkan

diri

.
h. Locus control (keyakinan seseorang)
1. Kontrol internal
a) Percayakah bahwa perubahan dipengaruhi oleh kekuatan dari dalam
2. Kontrol eksternal
a) Percayakah bahwa nasib, keberuntungan dan kebetulan telah banyak
mempengaruhi upaya yang kita lakukan.
i. Orientasi nilai
1. Percayakah pada kekuatan supernatural :

tidak, alasan ..
ya, alasan ..
2. Percayakah pada ilmu magik, ilmu gaib, ritual/upacara mempengaruhi perubahan :

tidak, alasan ..
ya, alasan ..
3. Tanyakan hal-hal yang berikut :
a) Adakah obat tradisional yang anda gunakan untuk mengurangi sakit:

tidak, alasan ..
ya, alasan ..
b) Adakah orang disekitar klien yang memberi obat untuk mengurangi sakit yang
diderita .
c) Apakah obat yang diberikan oleh paranormal akan digunakan untuk
mengobati sakit yang dialami klien saat ini :

tidak, alasan ..
ya, alasan ..
7. Faktor politik dan hukum
Beberapa hal yang perlu dikaji dalam faktor politik dan hukum meliputi :
a. Partai politik yang diikuti .
b. Dalam partai politik kedudukan klien :

anggota pengurus
c. Bagaimana pandangan politik klien (menurut klien politik haram)
d. Bagaimana pandangan politik mempengaruhi sikap sehat sakit klien
e. Sanksi atau aturan dan kebijakan yang dianut keluarga (misalnya menjaga subak di
Bali) .
8. Faktor ekonomi

Beberapa hal yang perlu dikaji dalam faktor ekonomi meliputi :

a. Pendapatan sebulan
b. Penghasilan tambahan
c. Apakah pendapatan dan penghasilan tambahan mencukupi untuk kebutuhan seharihari :

ya

tidak

d. Jika ya, apakah kelebihan penghasilan ditabungkan

e. Sumber pembiayaan kesehatan klien
f. Program asuransi kesehatan dan non kesehatan yang diikuti (orang-orang Indonesia
banyak yang tidak percaya pada asuransi)
9. Faktor pendidikan
Beberapa hal yang perlu dikaji dalam faktor pendidikan meliputi :
a. Tingkat pendidikan terakhir ..
b. Apa arti sehat atau kondisi yang bagus bagi klien sesuai dengan disiplin ilmunya
.
c. Apa arti sakit atau kesehatan yang buruk menurut klien dengan disiplin ilmunya
..
d. Jenis
penyakit

apa

yang

sering

diderita

oleh

keluarga

klien

.
e. Pemahaman sakit yang sedang diderita klien
f. Apa yang dilakukan klien/keluarganya jika mengalami sakit seperti yang sekarang

g. Apa yang klien harapkan dari petugas kesehatan yang sedang menolong memulihkan
kesehatan klien .
h. Persepsi klien dan keluarga tentang pendidikan (menganggap pendidikan penting atau

tidak bagi kehidupan)