KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 7 Tahun

Tanggal Masuk

: 8 Desember 2016

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang

: muntah-muntah
: Pasien anak laki-laki masuk Rumah Sakit

dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

muntah dialami sekitar >10 kali dalam sehari berisi makanan. Pasien tidak
mengalami BAB cair. Tidak ada sakit perut, dan pasien malas minum. Pasien juga
mengalami batuk berdahak sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, warna
lendir kuning kehijauan, sesak (+), demam (-).BAK lancar. Pasien belum bisa
berjalan, badan sebelah kiri tidak bisa digerakkan sejak bayi dan juga belum bisa
bicara.
Riwayat Penyakit sebelumnya : Riwayat dirawat di Rumah Sakit karena batuk
dan sesak 6 tahun lalu dan kejang-kejang pada umur 6 tahun.
Riwayat Persalinan
: Lahir cukup bulan dan normal, ditolong bidan,
lahir tidak menangis selama 30 menit, berat badan lahir 2600 gram dan pernah
dirawat karena kejang beberapa hari setelah lahir.

Anamnesis makanan

: Anak mengkonsumsi susu formula sejak lahir

sampai usia 1 tahun. Tidak mendapatkan ASI. Sekarang anak sudah makan nasi,
sayur dan lauk pauk, namun sejak sakit nafsu makan anak menurun.
Riwayat Imunisasi
:
Vaksin Hepatitis B
Usia 1 bulan, 2 bulan, dan 6 bulan
Vaksin Polio
Usia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan
Vaksin BCG
Usia 3 bulan
Vaksin DPT
Usia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan
Vaksin campak
Usia 9 bulan
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Sakit sedang

Tingkat kesadaran

: kompos mentis

Berat Badan

: 10 Kg

Panjang Badan

: 92 cm

Status gizi

: Gizi buruk (BB/U : 45%)

Tanda Vital
-

Tekanan darah
Denyut Nadi
Respirasi
Suhu

Kulit

: 90/60 mmHg
: 90 kali/menit
: 24 kali/menit
: 37,4C

: sianosis (-), ikterus (-), turgor kembali lambat, kulit melorot (+),
baggy pants (+)

Kepala

: Normocephal, wajah seperti orang tua, rambut tampak hitam,

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,, mata cekung (+), bibir
sianosis (-), bibir kering, tonsil T1 - T1 hiperemis (-).

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax
Paru-paru
-

Inspeksi
Palpasi

hepar SIC VII dekstra

Auskultasi : bunyi napas brokovesikuer, wheezing (-/-), ronkhi (+/+)

: Simetris bilateral, retraksi (-), massa (-)

: Massa (-), Vokal fremitus kiri kanan sama
- Perkusi
: sonor (+) di seluruh lapang paru, batas paru-

Jantung
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba pada SIC IV linea midclavicula sinistra
: Batas atas jantung SIC II, batas kanan jantung SIC V linea
parasternal dextra, batas kiri janttung SIC V linea axilla
anterior
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
-

Inspeksi : Perut tampak cekung

Auskultasi : Peristaltik usus normal
Perkusi : Timpani pada seluruh permukaan abdomen
Palpasi
: Organomegali (-), nyeri tekan (-)

Ekstermitas

: Akral hangat (+), tidak tampak adanya lemak di bawah kulit,

tampak kedua telapak kaki

Genital

: Tidak ditemukan kelainan

Refleks

: Fisiologis (+)
Patologis (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Eritrosit
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit

: Darah Rutin
: 5,2 x 10^9/L
: 12,4 gr/dl
: 9,0 x 10^9/L
: 442 x 10^9/L
: 38,2%

(4,00-6,20 1012/L)
(11,5-17 g/dl)
(4,0-10,0 109/L
(150-450 109/L)
(37,0-48,0%)

Skor dehidrasi
-

Keadaan Umum
Mata
Bibir
Nadi
Pernapasan
Turgor
Total Score

Lemas
Cekung
Kering
90 x/menit
24 x/menit
Lambat

2
2
2
2
1
2
10 (Dehidrasi ringan-sedang)

5. RESUME :
Pasien mengalami muntah selama 1 hari sebanyak > 10 kali, berisi
makanan. Batuk sejak 1 bulan berdahak bewarna kuning kehijauan. Status gizi
(Skor CDC 2000 BB/U: 45%). Ronki paru +/+, kulit mengendor (+), turgor
kembali lambat, wajah seperti orang tua, mata cekung dan konjungtiva anemis,
bibir kering, terdapat dehidrasi dengan derajat ringan-sedang. Hasil laboratorium
menunjukkan eritrosit, leukosit, hemoglobin, hematokrit, dan trombosit masih
dalam batas normal.
6. DIAGNOSIS : Observasi vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi buruk
tipe marasmus + Susp. Pneumonia + Cerebral Palsy + CTEV
7. TERAPI
o IVFD KAEN 3B 14 tetes /menit

o
o
o
o
o
o
o

Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv

Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
Donperidon syr 3x1cth
Ambroxol drops 3x0,3cc
Vitamin A 1 Kapsul merah (200.000 IU)
Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
Kalori: 700kkal (Fase Stabilisasi: Energi80-100 kkal/kg BB/hari,
Protein 1 1,5 g/kg BB/hari).
Makanan (bubur) : 3x130 ml
Susu
: 3x100 ml

8. ANJURAN
- Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi kondosi III
- Banyak minum

FOLLOW UP

Tanggal

: 9 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak menurun.

Objek (O)

:
Denyut Nadi
: 96 kali/menit
Respirasi
: 22 kali/menit
Suhu
: 37,20 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-), ronkhi (+/+),

o
o
o
o

turgor kembali cepat, peristaltik kesan normal.

Skor dehidrasi
-

Keadaan Umum
Mata
Bibir
Nadi
Pernapasan
Turgor

baik
tidak cekung
tidak kering
96 x/menit
24 x/menit
kembali cepat

Total Score

1
1
1
1
1
1
6 (Tanpa dehidrasi)

Assesment (A) : Observasi Vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi buruk
tipe marasmus + Susp. Bronkopneumoni + Cerebral Palsy + CTEV
Plan (P)
:
- IVFD KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
- Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 700kkal
o Makanan (bubur) : 3x130 ml
o Susu
: 3x100 ml
Tanggal

: 10 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak -

Objek (O)

o Denyut Nadi
o Respirasi
o Suhu

: 92 kali/menit
: 20 kali/menit
: 370 C
6

o Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-), ronkhi (+/+),
turgor kembali cepat.
o Foto thorax
: Bronkopneumonia
Assesment (A)

: Observasi Vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- IVFD KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
- Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 700kkal
o Makanan (bubur) : 3x130 ml
o Susu
: 3x100 ml
Tanggal

: 11 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 88 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,50 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi (+/+),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi Vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- IVFD KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
- Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 810 kkal (fase transisi: 100-150kkal/kgBB/hari)
7

o Makanan (bubur) : 3x120 ml

o Susu
: 3x150 ml
Tanggal

: 12 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 80 kali/menit
Respirasi
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,50 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi ( / ),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi Vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- IVFD KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
- Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 810 kkal
o Makanan (bubur) : 3x120 ml
o Susu
: 3x150 ml
Tanggal

: 13 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak -

Objek (O)

o Denyut Nadi
o Respirasi
o Suhu

: 90 kali/menit
: 20 kali/menit
: 36,60 C

o Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi ( / ),

turgor kembali cepat.
Assesment (A)

: Observasi Vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- IVFD KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
- Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 810 kkal (fase transisi: 100-150kkal/kgBB/hari)
o Makanan (bubur) : 3x120 ml
o Susu
: 3x150 ml
Tanggal

: 14 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 88 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,50 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi ( / ),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi Vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- IVFD KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
- Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 810 kkal
o Makanan (bubur) : 3x120 ml
9

o Susu

: 3x150 ml

Tanggal

: 15 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 88 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,50 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi ( / ),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi Vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- IVFD KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
- Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 810 kkal
o Makanan (bubur) : 3x120 ml
o Susu
: 3x150 ml
Tanggal

: 16 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 88 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,50 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi ( / ),
turgor kembali cepat.

10

Assesment (A)

: Observasi Vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- IVFD KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
- Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 810 kkal
o Makanan (bubur) : 3x120 ml
o Susu
: 3x150 ml
Tanggal

: 17 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 88 kali/menit
Respirasi
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,80 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi ( / ),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi Vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- IVFD KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
- Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 810 kkal (fase transisi: 100-150kkal/kgBB/hari)
o Makanan (bubur) : 3x120 ml
o Susu
: 3x150 ml
Tanggal

: 18 Desember 2016
11

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 86 kali/menit
Respirasi
: 16 kali/menit
Suhu
: 36,50 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi ( / ),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi Vomiting

dengan dehidrasi ringan sedang +

Bronkopneumonia+ Gizi buruk tipe marasmus + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- IVFD KAEN 3B 14 tpm
- Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
- Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 900 kkal (fase transisi: 150-220 kkal/kgBB/hari)
o Makanan (bubur) : 3x150 ml
o Susu
: 3x150 ml
Tanggal

: 19 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 90 kali/menit
Respirasi
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,60 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi ( / ),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi Vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)

:
12

IVFD KAEN 3B 14 tpm

Inj. Cefotaxim 500mg/12 jam/iv
Inj. Gentamicin 25mg/12j/iv
Ambroxol drops 3x0,3cc
Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
Kalori: 900 kkal (fase transisi: 150-220 kkal/kgBB/hari)
o Makanan (bubur) : 3x150 ml
o Susu
: 3x150 ml

Tanggal

: 20 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 88 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,50 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi (- / -),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi Vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 900 kkal (fase transisi: 150-220 kkal/kgBB/hari)
o Makanan (bubur) : 3x150 ml
o Susu
: 3x150 ml

Tanggal

: 21 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk +, sesak 13

Objek (O)
o
o
o
o

:
Denyut Nadi
: 88 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,60 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi (- / -),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- Ambroxol drops 3x0,3cc
- Nebul NaCl 0,9% pagi-sore
- Kalori: 900 kkal (fase transisi: 150-220 kkal/kgBB/hari)
o Makanan (bubur) : 3x150 ml
o Susu
: 3x150 ml
Tanggal

: 22 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk -, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 90 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,50 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi (- / -),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- Kalori: 900 kkal (fase transisi: 150-220 kkal/kgBB/hari)
o Makanan (bubur) : 3x150 ml
o Susu
: 3x150 ml
14

Tanggal

: 23 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk -, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 90 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,50 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi (- / -),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- Kalori: 900 kkal (fase transisi: 150-220 kkal/kgBB/hari)
o Makanan (bubur) : 3x150 ml
o Susu
: 3x150 ml

Tanggal

: 24 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk -, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 94 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,30 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi (- / -),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)

:
15

Kalori: 900 kkal (fase transisi: 150-220 kkal/kgBB/hari)

o Makanan (bubur) : 3x150 ml
o Susu
: 3x150 ml

Tanggal

: 25 Desember 2016

Subjek (S)

: muntah - , batuk -, sesak -

Objek (O)

o
o
o
o

Denyut Nadi
: 96 kali/menit
Respirasi
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,60 C
Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-),ronkhi (- / -),
turgor kembali cepat.

Assesment (A)

: Observasi vomiting dengan dehidrasi ringan sedang + Gizi

buruk tipe marasmus + Bronkopneumonia + Cerebral Palsy + CTEV

Plan (P)
:
- Kalori: 900 kkal (fase transisi: 150-220 kkal/kgBB/hari)
o Makanan (bubur) : 3x150 ml
o Susu
: 3x150 ml
- Pasien boleh pulang

16