FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

No

Jenis harta/benda

Jumlah

Kondisi barang
Saat
Saat dititpkan
diserahkan
Tanggal :
Tanggal :
Baik
Buruk
Baik
Buruk

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.

Petugas

Saksi RS

..

..

Saksi
Pasien/keluarga pasien

..

Catatan : dalam keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua
orang dari pihak pengantar dan dari RS

PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama:
, tanggal lahir: ..,
Alamat:
...........
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas :

..
Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya.
Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban
yang memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan
selalu berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam
dunia kedokteran.
Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.
., tanggal
.
Saksi :
(Pasien/Wali**)

.
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau
seseorang yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.

SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ..(L/P)

Nomor Kartu Identitas

)

: ..(Umur:

Alamat
:
.
Diri sendiri/suami/istri/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat dari pasien :
Nama

: ..(L/P)

Tanggal lahir
No RM

: ..
: ..

Dengan ini menyatakan dengan dsadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri
saya/pasien dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak
Rumah Sakit.
2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit diberikan kesempatan mencari second
opinion terhadap alternative diagnosis/pengobatan diri saya/pasien ke dokter
. Di Rumah Sakit

..
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah
tanggung jawab saya/pasien/keluarga
4. Untuk keperluan tersebut di atas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang
kesehatan saya/pasien berupa :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Petugas,

Saksi,

(
..)

(
..)

Tanggal/waktu pengembalian dokumen yang dipinjam :

Mataram,

Saya yang menyatakan,

(
..)

.
Petugas,

(..)

Peminjam,

(..)

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

Identitas pasien
Nama pasien
Nomor RM

Tanggal lahir :
Alamat

No Telp

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Alamat

No telp

Selaku pasien/wali hukum RS Harapan Keluarga dengan menyatakan persetujuan :

I. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Harapan Keluarga sebagai
pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan
rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya
wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan
yang
saya
berikan
tidak
termasuk
persetujuan
untuk
prosedur/tindakan invasive (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai
resiko tinggi.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Harapan Keluarga
atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
II. Persetujuan untuk pelepasan informasi
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan
medis. Rumah Sakit Harapan Keluarga akan menjamin kerahasisaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses
klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya
dan kepada :
1. _______________________
2. _______________________
3. _______________________
III. Hak dan tanggung jawab pasien
Saya memiliki hak untuk ambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab Pasien di
Rumah Sakit Harapan Keluarga melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh
petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Harapan Keluarga tidak bertanggung jawab
atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke
Rumah Sakit.
IV. Informasi rawat inap
Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang
uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah
Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas
yang berikan oleh RS.
V. Privasi
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi
akses bagi : keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok
saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan):
..
VI. Informasi biaya

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca
dan memahami item pada persetujuan umum/general consent.

Tanda tangan dan nama

__________________________________________________________________________________
(wali jika pasien < 18 tahun)
tanggal

Tanda tangan dan nama

__________________________________________________________________________________
Saksi
tanggal

CONTOH INFORMASI TENTANG ANASTESI DAN SEDASI DALAM DAN

MENENGAH :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tanggal lahir

:
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi tentang

anastesi/sedasi dalam/menengah (coret yang tidak dilakukan) keadaan yang tidak
diharapkan, efek samping serta resikonya walaupun keadaan ini sangat jarang
terjadi
Tindakan anastesi secara umum terdiri dari anastesi umum dan anastesi regional.
1. Anastesi umum adalah kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk
amnesia, amalgesia, melumpuhkan otot, dan sedasi. Anastesi umum dapat
menggunakan obat intravena (injeksi) atau inhalasi. Anastesi umum ditujukan
membuat pasien sepenuhnya tidak sadar selama operasi, obat bius biasanya
disuntikkan ketubuh pasien atau dalam bentuk gas yang dilewatkan melalui
pernafasan.
Pasien sama sekali tidak akan mengingat apapun tentang operasi karena
anastesi umum memengaruhi otak dan seluruh tubuh. Selama dalam pengaruh
anastesi, fungsi tubuh yang penting seperti tekanan darah, pernafasan, dan
suhu tubuh dipantau secara ketat. Efek samping tersebut diantaranya :
mengiritasi aliran udara, menyebabkan batuk dan spasme laring (golongan
halogen). Menimbulkan stadium kataleptik yang menyebabkan pasien sulit tidur
karena mata terus terbuka (ketamine). Depresi napas. Depresi pada susunan
saraf pusat. Aspirasi. Sakit kepala. Perasaan lelah dan bingung selama beberapa
hari. Hal-hal tersebut di atas adalah sebagian dari efek samping pembiusan
total. Efek samping tersebut bersifat sementara, namun ada pula komplikasi
serius yang dapat terjadi. Untungnya, komplikasi tersebut sangat jarang, dengan
perbandingan 4 komplikasi dalam jutaan pasien yang diberi obat anastesi.
Pencegahan efek samping anastesi yang terbaik adalah dengan penjelasan
selengkap mungkin terhadap pasien mengenai efek samping dan risiko yang
mungkin terjadi, pemeriksaan menyeluruh, dan pemberian obat anastesi yang
tidak melebihi dosis.
2. Anastesi regional adalah anastesi local dengan menyuntikkan obat anastesi
disekitar saraf sehingga area yang di saraf teranastesi. Anastesi regional
diberikan pada dan di sekitar saraf utama tubuh untuk mematikan bagian yang
lebih besar.
Pada prosedur ini pasien mungkin tidak sadarkan diri selama periode waktu yang
lebih panjang. Di sini, obat anastesi disuntikkan dekat sekelompok saraf untuk
menghambat rasa sakit selama dan setelah prosedur bedah.
Anastesi regional menjadi epidural, spinal dan blok saraf tepi.

Spinal anastesi adalah suntikan obat anastesi ke dalam ruang sub arachnoid.
Anastesi spinal atau sub-arachnoid block (SAB) adalah bentuk anastesi
regional yang disuntikkan ke dalam tulang belakang pasien, pasien akan
mengalami mati rasa pada leher ke bawah.
Tujuan dari anastesi ini adalah untuk memblokir transmisi sinyal saraf.
Setelah sinyal system saraf terblokir, pasien tidak lagi merasakan sakit.
Biasanya pasien tetap sadar selama prosedur medis, namun obat penenang
diberikan untuk membuat pasien tetap tenang selama operasi. Jenis anastesi
ini umumnya digunakan untuk prosedur pembedahan di pinggul, perut, dan
kaki.
Anastesi epidural adalah penyuntikan obat local anastesi ke dalam
ekstradural. Anastesi epidural adalah bentuk anastesi regional dengan cara
kerja mirip anastesi spinal. Perbedaannya, anastesi epidural disuntikan di
ruang epidural dan kurang menyakitkan dari pada anastesi spinal. Epidural
paling cocok digunakan untuk prosedur pembedahan pada panggul, dada,
perut, dan kaki.
Blok saraf tepi dilakukan penyuntikan di saraf yang memberikan persarafan
di daerah yang akan dioperasi.
3. Anastesi local, seperti namanya, digunakan untuk operasi kecil pada bagian
tertentu tubuh. Suntik anastesi diberikan di sekitar area yang akan dioperasi
untuk mengurangi rasa sakit. Anastesi juga fapat diberikan dalam bentuk salep
atau semprotan. Sebuah anastesi local akan membuat pasien terjaga sepanjang
operasi, tapi akan mengalami mati rasa di sekitar daerah yang dioperasi.
Anastesi local memiliki pengaruh jangka pendek dan cocok digunakan untuk
operasi minor dan berbagai prosedur yang berkaitan dengan gigi.
Efek samping anastesi yang mungkin terjadi walaupun sangat jarang terjadi.
Beberapa komplikasi mungkin dirasakan oleh sebagian pasien setelah
mendapatkan anastesi terutama jika prosedur dan dosis tidak diberikan secara
tepat. Komplikasi bisa bersifat sementara, namun ada ppula yang berefek
hingga cukup lama. Di bawah ini adalah beberapa efek samping anastesi:
1. Nyeri di sekitar tempat suntikan.
2. Nyeri punggung bagian bawah dalam dalam kasus anastesi spinal.
3. Penurunan tekanan darah
4. Kerusakan saraf
5. Karena overdosis anastesi, pernapasan pasien dan system peredaran darah
bisa saja mengalami masalah.
6. Mati rasa pada mulut
Komplikasi anastesi seperti di atas jarang terjadi. Segera hubungi dokter jika
efek samping tersebut muncul.
Anastesi umum dan regional serta prosedur pembedahan dapat menyebabkan
kondisi vital pasien menjadi tidak stabil sehingga perlu dilakukan pemantaun
dan evaluasi secara kontinyu terhadap oksigenasi, ventilasi, sirkulasi, suhu dan
perfusi jaringan.

4. Sedasi yang harus mendapat informed consent terdiri dari sedasi dalam dan
menengah.
a. Sedasi dalam/ analgesia
Obat-obat jenis ini merangsang depresi dan penurunan kesadaran pasien.
Kita akan sulit menyadarkan pasien dengan keadaan ini, namun masih dapat
dibantu dengan memberikan stimulasi berulang atau stimulasi nyeri kepada
pasien.
b. Sedasi menengah. Obat sedasi ini menurunkan kesadaran pasien, naming ia
masih akan dapat memberikan respon terhadap perintah verbal, baik dengan
kemampuannya sendiri ataupun dengan stimulasi rangsang cahaya.
Tanda tangan pasien

Tanda tangan saksi 1

Tanda tangan saksi 2

(_______________________)

(_______________________)

(_______________________)

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ___________________________, umur
________
tahun,
laki-laki/perempuan*,
alamat
____________________________________________________________,
Dengan
ini
menyatakan
PENOLAKAN
PENGOBATAN
:
_________________________________________
terhadap
saya/_________________________________saya* bernama ___________________________
tanggal
lahir
__________,
laki-laki/perempuan*,
alamat
_______________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana tekah
dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Mataram, Tanggal ________________ Pukul __________
Yang menyatakan

Saksi

(__________________)

(__________________) (__________________)

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (MATI BATANG OTAK)

Dokter Penanggung Jawab Pasien
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis
3 Tes diagnostic
4 Perkembangan penyakit

ISI INFORMASI

6
7

Komplikasi

Prognosis
Alternative

TANDA ()

Penyakit dalam tahap

mati batang otak (MBO)
Kondisi
pasien
melemah
Pengobatan
tidak
berjalan efektif
Pengobatan
yang
diberikan
bersifat
suportif/
bukan
mengobati
Ketergantungan
alat
bantu nafas
Meninggal dunia
Ad malam
Pendekatan kerohanian
Memberikan
kesempatan
pasien
meninggal
dengan
alamiah
DNR

8 Lain-lain
Dengan
ini
menyatakan
bahwa
saya
dokter
. telah menerangkan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya teah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda atau paraf di kolom
kanannya dan telah memahami

Tanda tangan

Tanda tangan

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur/TTL

Alamat

Diri sendiri/suami/isteri/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat dari pasien :

Nama

Umur/TTL

No RM

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab
pasien selama dirawat di Rumah Sakit.
2. Berdasarkan
hal
tersebut
di
atas
saya
memilih
dokter
sebagai dokter penanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Petugas,

Mataram, _____________________________
Saya yang menyatakan,

______________________________

______________________________

SURAT PERNYATAAN PULANG APS

(ATAS PERMINTAAN SENDIRI)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur/TTL

Alamat

Selaku
diri
sendiri/isteri/suami/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat
(..) dari pasien :
Nama

Umur/TTL

No RM

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah
Sakit untuk Pulang Atas Permintaan Sendiri yang merupakan hak saya/pasien
dengan alas an :

2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah
Sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan
terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam
mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka
hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan
tidak akan menyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit telah memberikan penjelasan menganai
alternative pengobatan selanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhjya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana perlunya.
Saksi 1

Saksi 2

Mataram,
.
Pembuat pernyataan,

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

PASIEN/KELUARGA

Nama :
No RM :
Tgl. Lahir :
L/P
Ruang/Poliklinik :

Hambatan Belajar
1. Tidak ada 2. Pandangan terbatas 3. Hambatan bahasa : Tidak Ya
: ____________
4. Kognisi terbatas 5. Pendengaran terbatas 6. Hambatan emosi 7.
Keterbatasan fisik
8. Pertimbangan budaya dalam perawatan : Tidak Ya : _____________ 9.
Tidak bisa membaca
Gaya belajar yang disukai :
Tanggal dan tanda tangan
Verbal Tertulis Demosntrasi
lain-lain :

Rencana pelayanan
dan pengobatannya

Metode

Evaluasi
pembelajaran

Penerima edukasi

pembelajaran

Menjelaskan tentang
konsisi medis dan
diagnosis pasti

Metode pembelajaran
Evaluasi pembelajaran
1. Diskusi
1. Pemahaman secara
2. Tertulis/makalah
verbal
3. Demonstrasi
2. Demonstrasi ulang
4. Video
3. Butuh penguatan
5. Lain-lain :
Tanda
Tanda
Keterangan
tangan/ tangan/ catatan
nama
nama
edukato peneri
r
ma
edukato
r
Hambatan belajar

Penerima edukasi
1. Pasien
2. Pasangan (isteri/suami)
3. Orang tua
4. Saudara kandung
5. Lain-lain :
Tgl/ Topik edukasi
jam

Edukasi point
1 sd 4
dilakukan
oleh DPJP

Proses untuk
mendapatkan
persetujuan

Metode

Evaluasi

pembelajaran

pembelajaran

Topik edukasi

Penerima edukasi

Tgl/
jam

Hambatan belajar

Hak pasien dan

keluarga untuk
berpartisipasi dalam
keputusan

Tanda
tangan/
nama
edukato
r

Tanda
tangan/
nama
peneri
ma
edukato
r

Keterangan
catatan

CONTOH SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUSCITATE)
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

Tanggal lahir :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui
perintah do not resuscitate (jangan diresusitasi).
Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya
berhenti bernapas, tidak ada prosedur medis untuk mengemballikan bernapas atau
berfungsi kembali jantung akan dilakukan oleh staf Rumah Sakit, termasuk namun
tidak terbatas pada staf layanan medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima
pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau
pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan
kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini dapat diberikan kepada seluruh staf Rumah
Sakit , saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Yang menyatakan

Saksi

Saksi

(
)

(
)

(
)

FORMULIR DO NOT RESUSCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan kepada seluruh
staf klinis rumah sakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bula terjadi
henti jantung (bila tidak ada denyut nadi) dan henti nafas (tidak ada pernafasan
spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan
intervensi atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti
jantung atau henti nafas.
-

Nama Pasien
:

Tanggal lahir :

Perintah/pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan

Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menginstruksikan kepada seluruh
staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis di bawah ini :
-

Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa
melakukan intubasi. Do not resuscitate tidak dilakukan rersusitasi jantung
paru (RJP).
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi
pembukaan jalan nafas non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan
pasien dengan nyaman, pemberian obat-obatan anti nyeri. Tidak melakukan
RJP (resusitasi jantung paru) bila henti nafas atau henti jantung terjadi.

Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR
di atas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh
dari salah satu :
-

Pasien
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
Anggota keluarga pasien

Jika yang di atas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan di bawah
ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada :
-

Instruksi pasien sebelumnya, atau

Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa resusistasi jantung
paru (RJP) akan mendatangkan hasil yang tidak efektif

Tanda tangan dokter :

..

Nama Lengkap :.. NIP/NIK: No.

telepon : Tanggal: ..
PERMINTAAN KEROHANIAN
Identitas pasien

Tanggal lahir

No RM

Agama

Permintaan tanggal/jam

Konfirmasi petugas kerohanian :

Nama petugas kerohanian

Tanggal/jam kedatangan :
No Telepon/No HP

Perawat

(
.)

Mataram, Tanggal

Keluarga

(
.)

CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh pasien/keluarga
Nama lengkap pasien :..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Alamat
No Telepon

:
:

No

RM

PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Tanggal lahir

Tanggal masuk RS

Dokter penanggung jawab

No RM

Menyatakan bahwa sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36/MENKES/PER/III/2008,
maka saya menunjuk yang tersebut di bawah ini untuk dapat diberitahukan tentang
kondisi kesehatan saya :
a. Nama

:
:
Hubungan dengan pasien :
b. Nama
:
:
Hubungan dengan pasien :
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan

Mataram, .. pukul
..
Pembuat pernyataan,

(.)