POMR (Problem Oriented Medical Record)

STASE NEUROLOGI RSM LAMONGAN

ARIANTIE RISTYA AMANDA
Identitas Pasien
Nama
: Tn. I
Umur
: 58 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Pensiunan
Alamat
: Sugiyo, Lamongan
Ruangan
: Marwah RSML

Tanggal MRS : 8 September 2015 (05.30 WIB)

Summary of Data Base

Clue and Cue

Tn. I/ 58 tahun
Keluhan Utama : muntah- muntah
RPS : : Pasien muntah sejak tadi
siang sekitar 4 jam SMRS
sebanyak 5 kali mengelurkan
air dan sisa makanan. Pasien
mengeluh nyeri ulu hati tak
menjalar dan pusing berputar
seakan ruangannya bergerak
sejak tadi sebelum mengalami
muntah. Terus menerus Pasien
tidak kuat membuka mata
(penglihatan dobel) dan saat
pasien menggerakkan kepala,
nyerinya bertambah hebat
pasien belum minum obat
penghilang nyeri sebelum
MRS.pasien tak kooperatif
saat di periksa karena
menahan sakit. Pasien

Laki-laki 58 th
Muntah
Pusing
berputar
Fungsi
pendengaran
turun
Diplopia
Nistagmus +
leukositosis

Problem list

Initial
Diagnosis

- Vertigo perifer Dx klinis :

dengan
Vomit
gangguan
Vertigo
fungsi
pendengaran Tinnitus
Diplopia
nistagmus
Leukositosis
Dx topis:
N. vestibularis
Dx etiologis :
labirinitis
-

Diagnosis

Planning
Therapy

Elektronista IVFD asering

gmogram
1500/24 jam
Inj
Pmx fungsi Inj metamizole
pendengara 500mg/ml 3x1
n (rinne,
amp
webber,
Inj ranitidine
swabah)
50 mg/amp
2x1
Inj
ondansentron
2mg/ml 3x1
amp
Inj
dimenhydrami
n

Monitoring
Keluhan
pasien
Mual,
muntah
Pusing
berputar
TTV

Education
Diberitahukan
tentang
penyakit yang
diderita pasien
adalah vertigo
yang
kemungkinan
disebabkan
oleh infeksi di
saliran
telinga. Jadi
untuk
menghilangka
n gejala
vertigonya
harus di
hilangkan
faktor
1

mengalami penurunan
pendengaran yang sebelah
kiri dan grebek2 . Demam
(-)
RPD Gastritis akut baru 3 hari
pulang MRS, pasien mengeluh
pernah mengalami sakit mata,
jika melihat cahaya terlalu
terang pusing. Pasien memakai
kacamata tak terkontrol HT (-),
DM (-)RP SosEk : px
merokok
RPK : DM disangkal, penyakit
jantung disangkal, hipertensi
disangkal, stroke disangkal
Pemeriksaan fisik :
-

VITAL SIGN:

TD: 125/85 mmHg

N : 97 x/ menit
T : 36,2 axila
RR : 22x/menit
SPO2 : 100%
-

Pemeriksaan umum :
K/L : a-/i-/c-/dLagoftalmus -/Strabismus -/Pelo (-)
Lidah kotor (-)
Thorax :
Simetris , retraksi -/1. Paru-paru :
Ves /ves
Rh -/- wh -/2. jantung S1S2 tunggal mur

resikonya
berupa infeksi
di telinga jadi
dikonsulkan
ke dokter
sp.THT.
Untuk
mencegah
timbulnya
gejala px
disarankan
memakai
kacamata
gteratur,
menjaga
kesehatan
telinga, dan
kurangi
merokok.
Jika terjadi
serangan
segera
hentikan
pekerjaan.
Dan
istirahatlah.

mur (-) gallop (-)

Abdomen : bulat, supel,
timpani, meteorismus (-), BU
+ Normal.
Ekstremitas : akral hangat,
kering merah, CRT <2,
oedem (-)
STATUS NEUROLOGI:
GCS : 456

Pmx N. cranialis :
N II : PBI 2mm/2mm RC +/+
N III, IV, VI :
Nistagmus : +
NVIII :
detik arloji : aur sin menurun
dysdiadokinesia +
finger to finger : gagal
finger to nose : gagal
heel to knee : gagal
Romberg test : sde
Tandem gait : sde
Motorik :
Kekuatan : +5/+5
+5/+5
Tonus : spastik rigid
R. fisiologis : BPR +2/+2
TPR : +2+2 KPR +2/+2 APR
+2/+2
3

R. patologis :
Hofman- tromnan : Babinski : Chadock : Pmx sensorik : dbn
LAB :
Difcount: 3/0/38/54/5
Hct : 43,5
Hb ; 15
Leukosit : 13800
Trombosit: 299.000
SGOT/SGPT : 13/14
Cloride serum : 106
Kalium serum : 3,9
Natrium serum : 141
Serum creatinin : 0,8