REVIEW ARTIKEL

Ahli saraf dilema: komprehensi Review:

ulasan klinis Bell palsy, dengan penekanan pada manajemen saat
ini
Latar Belakang
Bahan / Metode

Hasil

Kesimpulan

: Kemajuan terbaru dalam Bell palsy (BP) ditinjau untuk menilai gaya saat
ini dalam manajemen dan prognosis.
: Kami mengambil literatur tentang BP menggunakan Cochrane Database
of Systematic Reviews, PubMed, dan Google Scholar. Kata kunci dan
frase yang digunakan selama pencarian termasuk 'Bell palsy', 'Bell
fenomena', ' wajah Palsy', dan 'kelumpuhan wajah idiopatik'. Pemilihan
dalam hal ini berdasarkan tempat artikel dan uji coba acak yang
diterbitkan dalam 5 tahun terakhir.
: BP saat ini dianggap sebagai gangguan yang mempengaruhi saraf wajah.
Jurnal ini berisikan teori-teori serta etiologinya, namun reaktivasi herpes
simplex virus isoform 1 (HSV-1) dan / atau virus herpes zoster (HZV)
dari ganglia geniculate sekarang yang paling diduga kuat menjadi
penyebabnya. Meskipun kemajuan dalam teknik pencitraan saraf,
diagnosis BP tetap menjadi salah satu pengecualian. Selain itu, sebagian
besar pasien dengan BP sembuh spontan dalam waktu 3 minggu.
: Kortikosteroid saat ini merupakan obat pilihan ketika terapi medis
diperlukan. Antivirus, dinilai, tidak terlalu unggul dengan plasebo
menurut studi yang paling dapat diandalkan. Pada saat publikasi, tidak
ada konsensus mengenai manfaat akupunktur atau dekompresi bedah
saraf wajah. Agen terapi jangka panjang dan obat ajuvan untuk BP
diperlukan karena kekambuhan dan kasus terselesaikan. Di masa depan,
RCT besar akan diperlukan untuk menentukan apakah BP dikaitkan
dengan peningkatan risiko stroke.

LATAR BELAKANG

Bell palsy merupakan penyakit akut, ipsilateral, paralisis nervus VII saraf wajah yang
tidak diketahui penyebabnya dimana dapat menyebabkan kelemahan platysma dan otot ekspresi
wajah. Nicolaus Friedrich, seorang profesor abad ke-18 kedokteran di Wurzburg, yang pertama
dalam mempublikasikan laporan kasus paralisis saraf wajah yang tidak diketahui penyebabnya .
Dia memberi penjelasan tentang 3 orang dewasa berusia menengah yang memiliki onset serupa
kelumpuhan wajah unilateral akut atau subakut, yang berangsur-angsur membaik selama periode
minggu sampai bulan . Dalam Temuan klinisnya, De paralysis musculorum facei rheumatica,
pertama kali diterbitkan pada tahun 1798 dalam literatur medis Jerman.
Dua tahun kemudian, tulisan ini ditinjau dalam bahasa Inggris dan diterbitkan dalam
Annals of Medicine di Edinburgh. Pada waktu itu, seorang pemuda Charles Bell (Gambar 1)
belajar di universitas kedokteran, dan setelah membaca tulisan Friedrich . Bell kemudian
mempelajari fungsi dari saraf wajah pada hewan. Sementara berlatih operasi di London, ia
mengalami banyak kasus kelumpuhan saraf unilateral wajah dan menerbitkan laporan
pertamanya pada tahun 1821. Menariknya, la paling terkenal dan cakupannya yang dikutip
tentang kelumpuhan wajah diterbitkan pada tahun 1828, di mana ia menceritakan kisah seorang
pria yang telah melemparkan banteng. Dan kemudian tusukan tanduknya yang menyebabkan
kelumpuhan pada saraf wajahnya .
Meskipun publikasi awal Bell pada kelumpuhan wajah muncul setelah akun Friedreich
setalah 23 tahun, Grzybowski berpendapat bahwa Bell dapat membedakan gannguan perifer dari
kelumpuhan saraf wajah pusat . Hari ini, istilah Bell palsy adalah sama dengan kelumpuhan
wajah perifer idiopatik.
Kemajuan terbaru dalam teknik neuroimaging seperti MRI telah dilengkapi dokter
modern dengan keuntungan besar atas pendahulu mereka dalam hal memvisualisasikan saraf
wajah. Namun, untuk pengetahuan kita, tidak ada konsensus tentang penjelasan etiologi atau
jangka panjang yang disukai khusunya perlakuan pilihan untuk Bell palsy. Dalam ulasan ini,
kami bertujuan untuk memberikan pemahaman paling luas dari Bell palsy, dengan penekanan
pada implikasi klinis dan strategi pengelolaan yang disukai berdasarkan laporan dari literatur
terbaru.

EPIDEMIOLOGI
Bell palsy (Gambar 2) adalah gangguan yang paling umum mempengaruhi saraf wajah
dan bertanggung jawab untuk sekitar 80% dari semua kelainan wajah berupa kelainan pada saraf
perifer . Ramsey Hunt syndrome, yang merupakan komplikasi dari infeksi virus varicella-zoster,
adalah penyebab kedua kelumpuhan saraf wajah . Studi epidemiologi melaporkan bahwa Bell
palsy mempengaruhi 11- 40 orang per 100.000 setiap tahun, dengan puncak kejadian biasanya
antara usia 15 dan 50 tahun. Di Amerika Serikat saja, lebih dari 60 000 kasus didiagnosis setiap
tahun, dengan tingkat insiden yang sama dilaporkan di antara laki-laki dan perempuan .Wanita
Hamil, sering juga mengalami hal ini selama trimester ketiga dan periode postpartum, hal ini
juga telah terbukti memiliki insiden yang lebih tinggi dan risiko Bell palsy - hingga 3 kali lebih
besar dibandingkan dengan populasi umumnya. Kelompok rentan lainnya termasuk diabetes,
orang tua dan pasien dengan hipotiroidism.

ANATOMI
Pengetahuan dasar dan fungsi saraf wajah (CN VII) sangat penting untuk memahami
patofisiologi Bell palsy. Saraf terdapat persarafan motorik yang berguna mempersarafi ke otototot wajah, stapedius, dan perut bagian belakang otot digastrikus (Gambar 3A) . Selain itu,
sensorik dan parasympatik mempersarafi sepanjang saraf wajah. Serat parasympatik memasok
kelenjar lakrimal melalui petrosus saraf superfisial yang lebih besar, dan kelenjar submandibula
melalui chorda tym pani (Gambar 3B). Oleh karena itu tidak mengherankan bahwa semua serat
ini rentan terhadap kelumpuhan jika saraf wajah terganggu.
CN VII memasuki kedalam tulang temporal di meatus acoustic internal terus melalui
kanal tuba, dan keluar melalui foramen stylomastoid. Bagian sempit dari saluran tuba adalah
pada akhir lateral canal auditori interna .Mekanisme yang paling mungkin dari Bell palsy adalah
proses inflamasi dari saraf wajah yang menyebabkan kompresi sepanjang segmen sempit
fallopian canal. Inflamasi ini awalnya menyebabkan kerugian sementarapada fungsi sensorik
atau motorik, tetapi dapat menyebabkan degenerasi saraf secara permanen..
MEKANISME DAN ETIOLOGI
Mekanisme Bell Telah menjadi subyek perdebatan sengit selama beberapa dekade,
dengan mendasari penyebab neuropati yang masih sulit dipahami meskipun beberapa teori yang
telah diusulkan. Satu teori menjelaskan BP sebagai penyakit demielinasi akut, yang mungkin
memiliki mekanisme patogen yang sama seperti Guillain-Barr syndrome. Ia telah
mengemukakan bahwa keduanya memperlihatkan neuritis demielinasi inflamasi di mana BP
dapat dianggap sebagai varian mononeuritic dari Guillain- Barre;
Berdasarkan laporan terbaru yang diduga etiologi bisa disebabkan oleh reaktivasi herpes
laten infeksi virus dalam ganglia geniculatum dan saraf wajah lainnya. Herpes simplex virus 1
(HSV-1) dan virus herpes zoster (HZV)merupakan agen penyebab, dengan HZV menjadi virus
yang lebih agresif karena menyebar di seluruh saraf dengan cara sel-sel satelit . Laporan ini
sesuai dengan temuan sebelumnya dari Murakami et al., Yang berhasil diisolasi HSV-1 DNA dari
cairan endoneural dari saraf wajah dengan polymerase chain reaction (PCR) selama fase akut
dari Bell palsy . Seperti disebutkan sebelumnya, literatur yang mendukung mengenai virus

herpes simplek yang memperantarai inflamasi pada saraf yang menyebabkan kompresi saraf dan
ciri-ciri klinis seperti kelumpuhan wajah .
Baru-baru ini, vaksin yang tidak aktif pada intranasal influenza (flu) juga telah terkait
dengan Bell palsy . Mutsch dkk. melakukan studi kasus-kontrol yang cocok dengan analisis
kasus-series, selama ini mereka melihat apakah pasien yang berjumlah 773 menderita bell palsy
juga telah menerima vaksin flu . Setelah disesuaikan untuk variabel nya, mereka melaporkan
bahwa kekuatan temporal dan specifis berhubungan terhadap resiko yang terjadi terhadap
perkembangan Bell palsy pada pasien yang menerima vaksinyaitu hampir 19 kali lipat dari
kelompok kontrol tanpa vaksin flu. Studi Mutsch ini menemukan puncak insiden Bell palsy pada
tanggal 31 sampai 60 hari setelah vaksinasi. Dari data itu, telah menyarankan bahwa pengaktifan
dari Bell palsy bukan karena efek toksik langsung dari vaksin, melainkan suatu gangguan
autoimun atau reaktivasi HSV . Perlu dicatat bahwa vaksin tidak lagi digunakan secara klinis.
Ada juga yang tidak berhubungan kejadian palsy dengan vaksin flu parenteral
Penyebab infeksi lain pada bell palsy meliputi: adenovirus, virus Coxsackie,
cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, influenza, gondongan, dan rubella . Rickettsia adalah
penyebab infeksi langka . Disarankan penyebab non-infeksi dari Bell palsy meliputi proses
autoimun seperti Hashimoto ensefalopati , iskemia dari athero- sclerosis yang menyebabkan
wajah edema saraf dan ras, dengan sekitar 4% sampai 8% pasien palsy Bell dilaporkan memiliki
riwayat keluarga terkait .
KLINIS PRESENTASI
Bell palsy biasanya timbul dengan tiba-tiba dan cepat kelemahan wajah unilateral,
seringkali dalam beberapa jam . Bahkan, gejala bisa begitu mengejutkan pada sebagian besar
individu yang terkena dampaknya baik dalam hal ini merekayang telah memiliki stroke atau lesi
otak serius. Hal ini penting untuk dicatat bahwa hingga 60% dari pasien ini melaporkan penyakit
virus sebelumnya .
Awalnya, palsy parsial dilaporkan oleh sebagian besar pasien, dengan kelemahan wajah
yang sering terlihat dalam waktu 2 hari . Pasien juga mungkin mengeluhkan sakit telinga
ipsilateral serta mati rasa pada wajah, lidah, dan telinga . Selain itu, kasus hiperacusis (mungkin
dari disfungsi otot stapedial), tinnitus, gangguan rasa (kemungkinan besar dari cedera nervus
intermedius proksimal ganglion geniculate), dan penurunan larimati juga telah dilaporkan.
Defisit motorik hampir selalu unilateral pada Bell palsy , dengan kedua bagiannya atas
dan bawah dari wajah yang terkena dampaknya . Hal ini membantu untuk membedakan
gangguan dari pranuclear lesi sentral, di mana paresis hanya terjadi di otot-otot wajah yang lebih
rendah .
Sering diabaikan komponen psikologis yang ada pada pasien dengan Bell palsy akut , di
mana onset akut kondisi secara drastis dapat mempengaruhi aktivitas sosial..

DIAGNOSIS DAN INVESTIGASI

Karena Bell palsy melibatkan saraf wajah perifer, ada sering terganggu gerakan ipsilateral
dari sisi yang terkena wajah, terkulai dari alis dan sudut mulut, serta hilangnya lipatan nasolabial
ipsilateral (Gambar 2). Bell fenomena - gerakan ke atas dari mata pada di- penutupan tergoda
tutup karena kelemahan oculi orbicularis - adalah tanda patognomonik [6,37]dengan.
Terlepas dari kelumpuhan saraf difus wajah, Bell palsy adalah typical- ly ditandai onset akut,
dengan gejala menyajikan dalam beberapa hari dan resolusi akhirnya oleh 4 bulan. Sebuah
kursus progresif dan berkepanjangan dengan sering kambuh dan tidak ada pemulihan
menunjukkan proses neoplastik [38]
Karya ini berada dibawah lisensi Creative Commons Atribusi-NonCommercial-NoDerivs 3.0
Unported Licenseberlisensi.;
Zandian A. et al .: Bell palsy Med Sci Monit, 2014 20: 83-90
Bell palsy harus dibedakan dari kelumpuhan wajah lainnya, karena ada tingkat 13-20% dari
misdiagnosis [7]. Kondisi yang dapat meniru Bell palsy termasuk neoplasma CNS, stroke,
fection in HIV, multiple sclerosis, sindrom Guillain-Barr, sindrom Ramsay- Hunt, sindrom
Melkersson-Rosenthal, Lyme kemudahan dis, otitis media, kolesteatoma, sarkoidosis, trauma
pada saraf wajah, penyakit autoimun seperti sindrom Sjogren, dan gangguan metabolisme seperti
diabetes mellitus [5,7,20,39]. Bell palsy biasanya didiagnosis dengan pengecualian, dan riwayat
menyeluruh dan pemeriksaan fisik diperlukan untuk menyingkirkan lesi mampu atau intrakranial
memperlakukan lainnya [5]. Fungsi telinga harus routine- ly diuji menggunakan garpu tala dan
standar lingkup oto- pneumatik. Bukti klinis infeksi herpes zoster dapat membantu bantuan
dalam diagnosis Bell palsy. Namun, lesi vesikular mungkin tidak ada di hadapan neuralgia praherpes dalam kondisi klinis diistilahkan Zoster dosa herpete [9].
Dimodifikasi skala Rumah-Brackmann (1985) adalah alat klinis yang digunakan untuk
mendokumentasikan tingkat kelumpuhan wajah dan probabilitas dict pra pemulihan. Hal menilai
fitur wajah kotor dan simetri, baik saat istirahat dan selama gerak. Grading adalah 1-6, dengan
yang terakhir menjadi kelumpuhan total [7,40]. Pasien yang hadir dengan beberapa gerakan
wajah diamati dan kelumpuhan di- lengkap diharapkan memiliki covery ulang seragam baik.
Pasien dengan skor House-Brackmann dari 6 mungkin telah lama atau pemulihan lengkap [41].
The Sunnybrook FA sistem penilaian resmi, sistem penilaian Yanagihara, dan sistem Sydney
gradasi merupakan alternatif daerah dengan skala House- Brackmann dan memiliki keandalan
yang sama, meskipun laporan- ed kemudahan penggunaan bervariasi [42-46]. GedungBrackmann skala saat ini yang paling banyak digunakan dan diterima.
Laboratorium dan studi pencitraan tidak secara rutin diperlukan dalam diagnosis Bell palsy dan
hanya dianjurkan pada pasien dengan kekambuhan, atau jika tidak ada perbaikan setelah lebih
dari 3 minggu terapi [47].
Hal ini masih direkomendasikan bahwa pasien dengan Bell palsy menjadi ferred kembali ke ahli
saraf atau otolaryngologist sesegera pos- jawab untuk menyingkirkan kondisi neurologis yang
lebih serius [35]. Tes serologi untuk menyingkirkan penyakit Lyme penting di daerah endemik
en- [5]. Hal ini penting untuk dicatat bahwa sementara Bell palsy adalah jarang terjadi pada anak

berusia lebih muda dari 10 tahun, sebanyak 50% dari kasus yang dilaporkan dari palsy wajah
dalam kelompok ini adalah karena penyakit Lyme [5].
Elektromiografi (EMG) dan saraf motorik studi konduksi saraf wajah dapat menghasilkan
informasi yang berguna pada kelangsungan hidup saraf yang terkena, sehingga membantu dalam
pengambilan keputusan cess pro mengenai pengobatan dan / atau manajemen bedah kemudahan
dis [48]. Studi-studi electrodiagnostic menghasilkan informasi pada jumlah potensial aksi
Evoked di otot yang terkena. Dengan menggunakan data ini, dokter dapat memperkirakan jumlah
aksonal
86
Indexed di: [Isi sekarang / Clinical Medicine] [SCI diperluas] [ISI Alerting System] [ISI Jurnal
Guru Daftar] [Indeks Medicus / MEDLINE] [EMBASE / Excerpta Medica] [ Kimia Abstrak /
CAS] [Indeks Copernicus]

Zandian A. et al .: Bell palsy Med Sci Monit 2014; 20: 83-90

ARTIKEL REVIEW
Karya ini berada dibawah lisensi Creative Commons Atribusi-NonCommercial-NoDerivs 3.0
Unported License kehilangan lisensi. Pasien menunjukkan lebih dari 90% aksonal degenerasi
3 percobaan pada tahun yang sama juga menyimpulkan bahwa antivirus tidak tion harus
dipertimbangkan untuk dekompresi bedah, sementara
efek dalam resolusi Bell palsy [54]. degenerasi aksonal kurang dari 90% memiliki sis prognomenguntungkan [49]. Studi-studi ini secara klinis berguna dalam waktu 2 minggu dari
Baru-baru ini, bagaimanapun, bukti telah meningkat dalam mendukung kelumpuhan wajah
lengkap [1]. Setelah 3 bulan awal
kortikosteroid-gejalasebagai pengobatan pilihan [55-63]. Dua RCT tom, jarum elektromiografi
dapat digunakan untuk mengkonfirmasi
oleh Sullivan et al. pada 496 pasien, dan 1 di 839 pasien dengan tanda-tanda subklinis dari repersarafan, sehingga bertindak sebagai prognostik
Engstrom et al., menunjukkan bahwa pengobatan dini dengan prednison indikator nostic untuk
kemungkinan pemulihan [48].
meningkat secara signifikan pemulihan fungsi saraf wajah di 3 dan 9 bulan interval [58,62].
Studi ini juga menegaskan Hingga 5% dari semua kelumpuhan wajah neuron motorik yang lebih
rendah mungkin
bahwa penggunaan antiviral adalah ngawur, apakah: Berikan karena neoplasma jinak dan ganas
[50]. Selain itu,
en sendiri atau dengan prednison. Selain itu, mereka mencatat bahwa studi longitudinal terbarulangkah di Taiwan menemukanbaselinesig- statistik
keparahan suring setiap pasien lumpuh bisa pro peningkatan risiko nifikan kanker pada pasien
BP pada 5 tahun folvide informasi yang pasien lebih mungkin untuk mendapatkan keuntungan rendah-up [51]. Jika
ada kecurigaan klinis, pencitraan seperti
dari pengobatan kortikosteroid. CT dengan kontras atau gadolinium-ditingkatkan MRI berguna
dalam mengesampingkan neoplasma [5]. Disarankan bahwa setiap kasus
A meta-analisis oleh de Almeida et al. pada 10 percobaan, menilai BP tanpa resolusi dalam
waktu 4 bulan atau pertama menghadirkan 4
khasiat prednisolon dibandingkan plasebo dalam bulan pengelolaan setelah onset gejala
menjalani kontras ditingkatkanimmentdari Bell palsy, juga melaporkan penuaan bene signifikan keseluruhan kelenjar parotis,
tulang temporal, dan otak. Ulangi
cocok untuk pengobatan menggunakan prednisolon, dengan jumlah yang dibutuhkan pencitraan
diindikasikan jika gejala terus berlangsung pada 7 bulan denganuntuk mengobati (NNT) di 11 [57]. Temuan ini diperkuat oleh sebuah penyebab mudah
diidentifikasi. Biopsi jaringan yang terkena ad-

sebuah Cochrane review terbaru dari 8 RCT dengan lebih dari 1500 pasien jacent ke saraf wajah
kemudian dapat dipertimbangkan jika pencitraan
(2010), yang divalidasi manfaat mengobati pa- palsy Bell adalah negatif pada 7 bulan [52] .
pasien-dengan kortikosteroid. Dari 754 pasien yang ed memperlakukan dengan kortikosteroid,
para penulis mencatat bahwa hanya 23% memiliki pemulihan lengkap dari fungsi motorik wajah
pada 6 bulan, Manajemen com- dari Bell Palsy
dikupas untuk 33% dari pasien yang diberi plasebo. Selain daripada itu, mereka mencatat bahwa
pasien yang menerima cortico- Karena penyebab pasti masih belum diketahui, Bell palsy tidak
memiliki
steroid mengalami penurunan yang signifikan pada motor synkinesis selama pencegahan atau
mengobati [39]. Dengan demikian, upaya manajemen lebih
lanjut dibandingkan dengan rekan-rekan mereka [64]. tahun telah diarahkan mengurangi
peradangan pada saraf wajah dan / atau mencegah komplikasi kornea stemagen Antiviral terhadap HSV juga telah banyak digunakan ming dari paresis dari otot-otot wajah
[7].
untuk mengobati Bell palsy, dan efektivitas mereka telah semakin bertambah ingly
disengketakan berdasarkan studi terbaru. Sebuah 2009 Cochrane sistemik Melindungi kornea
dari kekeringan yang berlebihan dan lecet
ulasan tematik dari 7 percobaan berkualitas tinggi dengan 1987 peserta harus ditangani oleh
dokter melalui pasien yang tepat
menyimpulkan bahwa antivirus anti-herpes tidak memberikan pendidikan yang signifikan.
Kornea pasien dengan BP terutama dirisikodibandingkan
manfaat dengan plasebo dalam menghasilkan pemulihan lengkap pengeringan karena penutupan
tutup yang tidak tepat dan penurunan mata dari
airBell palsy [65]. Meskipun anti-virus saja tidak memberikan produksi. Resep tetes mata
pelumas per jam dan
manfaat yang jelas, khasiat salep kortikosteroid ditambah antivirus mata saat tidur dianjurkan
[9]. Selain itu,
kurang jelas. Beberapa studi telah menemukan manfaat yang signifikan klinisi harus siap untuk
memberikan dukungan psikologis
dari menggunakan gabungan pelabuhan pengobatan antivirus dan glukokortikoid pada tahap
awal manajemen [9].
[66]. Baru-baru ini, jaringan meta-analisis dari 6 studi dengan tal ke- 1805 pasien 1996-2008
menunjukkan bahwa combi- Kedua terapi medis yang disukai dan optimal untuk Bell
bangsa kortikosteroid dengan antiviral memiliki terapi manfaat marjinal masih dibahas, dengan
beberapa con- acak
lebih kortikosteroid saja [61]. Percobaan namun, karena temuan melakukan dikendalikan (RCT)
menunjukkan hasil yang beragam [25,35]. Masa lalu 2
tidak bermakna secara statistik, para penulis menyimpulkan bahwa dekade telah akibatnya
melihat peningkatan jumlah percobaan,

prednisone tetap pengobatan berbasis bukti tunggal terbaik tidak hanya dengan obat anti-herpes
dan kortikosteroid,
untuk Bell palsy [61]. Sebuah studi di Korea 2013 menemukan teknik statistical- tetapi juga
alternatif seperti akupunktur dan physly peningkatan yang signifikan pada pasien dengan terapi ical palsy wajah yang parah. Pencarian
untuk terapi alternatif ini mungkin
ketika diberi famciclovir ditambah steroid dalam waktu 1 minggu dari presen- berasal dari data
awal yang gagal menunjukkansignifikan
steroid tasi vssendiri [67]. Hasil ini menjanjikan, tetapi efek dari obat dalam mengobati Bell
palsy. Sebuah Cochrane review 4
adalah mungkin bahwa studi tambahan signifikan akan mengubah RCT skr dilakukan pada tahun
2004, misalnya, menunjukkan bahwa kortikosteroid
sewa praktek klinis karena manfaat sederhana menambahkan roids an- tidak lebih baik daripada
plasebo [53], dan review lain dari
tivirals [68]. Telah diusulkan bahwa upaya penelitian harus
87
Indexed di: [Isi sekarang / Clinical Medicine] [SCI diperluas] [ISI Alerting System] [ISI Jurnal
Guru Daftar] [Indeks Medicus / MEDLINE] [EMBASE / Excerpta Medica] [Kimia Abstrak /
CAS] [Indeks Copernicus]

REVIEW ARTIKEL
kelumpuhan idiopatik wajah
(palsyBell)
perawatan medis
KelasI-IV
Kelas V-VI
Elektromiografi (EMG)
kehilangan Axonal <95% loss Axonal> 95%
Klinis menindaklanjuti pendidikan ulang
Pembedahan mungkin sebelum D15
Pembedahan mungkin sebelum D15
Clinical menindaklanjuti & pendidikan ulang
Pembedahan diusulkan
Gambar 4. algoritma Usulan untuk pengelolaan berat
Bell palsy. FP, wajah palsy; EMG, elektromiografi; D15, lima belas hari setelah onset palsy
(digambar ulang dan dimodifikasi dengan izin dari Bodenez et al., 2010).
Bukan fokus pada dosis dan waktu pengobatan steroid, dan hasil pengobatan pada kelompok usia
tertentu [68].
Literatur menunjukkan ada konsensus untuk kepentingan, atau kation-individu untuk, operasi
dalam pengobatan Bell palsy [46,69,70- 73]. Risiko yang terkait dengan dekompresi bedah
termasuk kejang, gangguan pendengaran unilateral, CSF kebocoran, dan cedera saraf wajah
[9,71,73]. Dekompresi bedah saraf wajah karena itu tetap sangat kontroversial dan hanya harus
dipertimbangkan dalam kasus-kasus refrakter, mengingat berkualitas rendah dan sifat tidak
meyakinkan dari laporan penggunaannya. Algoritma yang diusulkan untuk ing manag parah
palsy Bell ditunjukkan pada Gambar 4.
Meskipun advokasi penggunaannya oleh beberapa penulis, mendatang acupunc- belum terbukti
memiliki efek baik pada proses covery ulang atau jangka panjang morbiditas dari Bell palsy [74].
Baru-baru 2013 RCT oleh Xu, bagaimanapun, tidak menunjukkan janji dalam pemanfaatan
akupunktur bersama pengobatan glukokortikoid. Pasien yang menjalani akupunktur stimulasi
yang intens dan pengobatan cocorticoid glu- sebaiknya 6 hasil bulan sesuai dengan skala HouseBrackmann vs pasien yang menerima akupunktur standar ditambah glukokortikoid [75]; temuan
ini ising prom-, tetapi uji kualitas tinggi tambahan akan diperlukan sebelum kemanjurannya
dapat divalidasi.
stimulasi saraf listrik adalah metode yang diusulkan dipercepat pemulihan Ating pada pasien BP
melalui dipanggil otot menstimulasi lation. Penelitian lebih lanjut akan diperlukan untuk menilai
klinis plicability ap [76-79].
Karya ini berada dibawah lisensi Creative Commons Atribusi-NonCommercial-NoDerivs 3.0
Unported Licenseberlisensi
88
Prognosis

Kebanyakan pasien dengan Bell palsy kembali fungsi normal dengan atau tanpa terapi medis,
sering dalam waktu 3 minggu [6,80]. Dalam beberapa kasus, pemulihan penuh memakan waktu
sampai 9 bulan [5], tetapi sampai 30% yang tersisa dengan kelemahan yang berpotensi menodai
wajah, gerakan sukarela di-, dan / atau lakrimasi persisten, requir- ing intervensi lebih lanjut
[25,39,71 ]. Sebuah keterlambatan dalam diagnosis dan pemberian obat bisa memainkan peran
dalam UAL kelemahan resid- dari wajah dan mulut, tetapi faktor lain seperti tingkat keparahan
peradangan dan kompresi saraf wajah sama-sama signifikan. Usia dan tingkat wajah ralysispasien adalah faktor prognostik lainnya dilaporkan, dengan pasien yang lebih muda dan orangorang dengan wajah parsial palsy mendapatkan pemulihan hampir penuh [5]. Pasien yang
menunjukkan tanda-tanda pemulihan dengan- dalam 21 hari dari onset gejala memiliki prognosis
yang menguntungkan [81.
elektrodiagnostik pengujian adalah membantu dalam mengidentifikasi kasus yang parah Bell
palsy [6]; Namun, hal itu harus dilakukan dalam ner mandat tepat waktu karena dekompresi saraf
wajah paling lambat 14 hari setelah timbulnya gejala tidak mengubah prognosis dari Bell palsy
[82]. Hal ini juga harus diingat bahwa hampir semua pasien dengan Bell palsy yang
mendapatkan kembali beberapa fungsi dalam waktu 3 bulan dari onset; karenanya, semua
individu yang terkena harus dievaluasi kembali pada saat itu untuk menyingkirkan tumor sebagai
penyebab paresis wajah.
Tingkat kekambuhan Bell palsy adalah sekitar 12% dari kasus, dengan 36% kelumpuhan kembali
mengalami di sama sisi [ 5,39]. Beberapa kekambuhan relatif jarang, terjadi pada sekitar 3% dari
cas- es. BP kekambuhan tampaknya tidak berkorelasi dengan nosis prognostik [83].
Komplikasi panjang-PalsyBell
komplikasijangka dapat berkembang dari Bell palsy. Untuk sikap di-, ketika serabut saraf telah
rusak, mereka mungkin AB- errantly regenerasi dengan menghubungkan dengan saluran lakrimal
manfaat di- dari kelenjar ludah. Hal ini dapat menyebabkan lakrimasi sambil makan, atau "air
mata buaya" [6]. Demikian pula, regenerasi neuron motorik dapat menginervasi otot yang tidak
pantas, yang mengarah ke gerakan abnormal atau synkinesis wajah [6]. Injeksi toksin botulinum
dan penghidupan kembali wajah melalui operasi kosmetik adalah salah satu metode yang
diusulkan untuk mengobati jangka panjang seperti quelae se [9,84-86]. Kepuasan pasien jangka
panjang dan kualitas hidup dapat dimonitor menggunakan Clinimetric Skala Evaluasi Facial
(wajah) dalam hubungannya dengan skala House-Brackmann dalam hal ini [87].
Baru-baru ini, Chiu et al. melaporkan bahwa Bell palsy dapat meningkatkan risiko stroke nonhemoragik [88]. Dalam sebuah penelitian kohort berbasis populasi dari 7506 pasien palsy Bell
dan 22 158 non-BP
Zandian A. et al .: Bell palsy Med Sci Monit 2014; 20: 83-90
Indexed di: [Isi sekarang / Clinical Medicine] [SCI diperluas] [ISI Alerting System] [ISI Jurnal
Guru Daftar] [Indeks Medicus / MEDLINE] [EMBASE / Excerpta Medica] [Kimia Abstrak /
CAS] [Indeks Copernicus]

Zandian A. et al .: Bell palsy Med Sci Monit 2014; 20: 83-90

ARTIKELREVIEW
pasiendiikuti selama 2 tahun, mereka menemukan bahwa Bell palsy-pasien
literatur. Namun, diagnosis masih merupakan salah satu pengecualian. pasien-berada di
peningkatan risiko (4%) stroke dibandingkan
Sementara tinjauan sistematis sebelum menunjukkan tidak ada perbedaan antara populasi umum
(1,6%) setelah disesuaikan terapico-morbidiuntukmedisdan plasebo dalam mengobati Bell palsy, hasil hubungan [88 ]. Temuan mereka
sebagian dapat dijelaskan oleh fakta bahwa
RCT baru-baru ini sangat menyarankan kortikosteroid sebagai studi memperlakukan sebelumnya
telah menunjukkan peningkatan risiko stroke pada
pemerintah-pasienpilihan. Terapi antivirus adalah tidak membantu pasien-ac- signifikan dengan
HSV-1 dan HZV [89]. Patogen ini telah
cording untuk kebanyakan studi diandalkan. Pengobatan bedah Bell menyarankan untuk
menyebabkan peradangan serta aterosklerosis
palsy masih kontroversial, dan hanya boleh digunakan untuk refrac- dan vasculopathy di
pembuluh darah otak [90,91].
Kasus tory.
Ucapan Kesimpulan
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Jessica Holland, MS, Medis Berdasarkan review
kami, penyebab Bell palsy tetap eluIllustrator di Departemen Ilmu Anatomi, St Georges sive, tapi reaktivasi herpes sekarang paling
kuat
Universitassus-,Grenada, Hindia Barat, untuk penciptaan nya mengilustrasikan pected penyebab.
Presentasi klinis baik-didokumentasikan dalam
trations digunakan dalam publikasi ini
Referensi:.
1. Gilden DH: praktek klinis. Suara yang rendah. N Engl J Med 2004; 351 (13):
1323-1331 2. Bird TD, Nicolaus A: deskripsi Friedreich saraf perifer wajah-pasien
ralysis di 1798. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979; 42 (1): 56-58 3. Zimmerman LM: Pendiri
of Neurology. Springfield (IL): Charles C.
Thomas, 1970 4. Grzybowski A, Kaufman MH: Sir Charles Bell (1774-1842): kontribusi neuroophalmology. Acta Opthalmologica Scandinavica, 2007; 85: 897-901 5. Wolfson AB: Clinical
Practice Narwood-Nuss 'Emergency Medicine,
edisi ke-5.Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Williams, 2009 6. Goroll AH, Mulley AG:
Primary care medicine: office evaluation and man- agement of the adult patient, 6th ed.
Philadelphia (PA) Lippincott Williams & Williams, 2009 7. Runge MS, Greganti MA: Netter's
Internal Medicine, 2nd ed. Philadelphia
(PA): Elsevier, 2009 8. De Diego-Sastre JI, Prim-Espada MP, Fernandez-Garcia F: The
epidemiolo-

gy of Bell's palsy. Rev Neurol, 2005; 41: 28790 9. Holland NJ, Weiner GM: Recent
developments in Bell's palsy. [Review]. BMJ,
2004; 329(7465): 55357 10. Prescott CA: Idiopathic facial nerve palsy (the effect of treatment
with steroids). J Laryngol Otol, 1988; 102: 4037 11. Morris AM, Deeks SL, Hill MD et al: Annualized
incidence and spectrum of illness from an outbreak investigation of Bell's palsy.
Neuroepidemiology, 2002; 21(5): 25561 12. Bosco D, Plastino M, Bosco F et al: Bell's palsy: a
manifestation of prediabetes? Acta Neurol Scand, 2011; 123(1): 6872 13. Hilsinger RL, Adour KK, Doty HE:
Idiopathic facial paralysis, pregnancy, and
the menstrual cycle. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1975; 84(4 Pt 1): 43342 14. Adour KK, Byl
FM, Hilsinger RL Jr et al: The true nature of Bell's palsy: analysis of 1,000 consecutive patients. Laryngoscope, 1978; 88(5): 787801 15. Mountain RE,
Murray JA, Quaba A, Maynard C: The Edinburg facial palsy clinic: a review of three years'
activity. JR Coll Surg Edinb, 1994; 39(5): 275 16. Riga M, Kefalidis G, Danielides V: The role of
diabetes mellitus in the clin- ical presentation and prognosis of bell palsy. JABFM, 2012; 25(6):
81926 17. Finsterer J: Management of peripheral facial nerve palsy. Eur Arch
Otorhinolaryngol, 2008; 265(7): 74352 18. Merwarth HR: The occurence of peripheral facial
paralysis in hypertension
vascular disease. Ann Intern Med, 1942; 17: 29830 19. Raff MC, Asbury AK: Ischemic
mononeuropathy and mononeuropathy multiplex in diabetes mellitus. N Engl J Med, 1968; 279: 1722 20. Jackson CG, von Doersten PG:
The facial nerve. Current trends in diagnosis,
treatment, and rehabilitation. Med Clin North Am, 1999; 83(1): 17995 21. Liu J, Li Y, Yuan X,
Lin Z: Bell's palsy may have relations to bacterial infection. Med Hypotheses, 2009; 72(2): 16970
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0
Unported License
22. Aviel A, Ostfeld E, Burstein R et al: Peripheral blood T and B lymphocyte subpopulations in
Bell's palsy. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1983; 92: 18791 23. Greco A, Gallo A, Fusconi M et al:
Bell's palsy and autoimmunity. Autoimmun
Rev, 2012; 12: 32328 24. Chaco J: Subclinical pheripheral nerve involvement in unilateral
Bell's palsy. Am J Phys Med, 1973; 52: 19597 25. Schirm J, Mulkens PS: Bell's palsy and herpes simplex
virus. APMIS, 1997;
105: 81523 26. Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y et al: Bell's palsy and herpes sim- plex
virus: identification of viral DNA in endoneurial fluid and muscle. Ann Intern Med, 1996;
124(1): 2733 27. Baringer JR: Herpes simplex virus and Bell palsy. Ann Intern Med, 1996;
124(1 Pt 1): 63 28. Peitersen E: Bell's palsy: The spontaneous course of 2,500 peripheral facial
nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl, 2002; (549): 430 29. Mutsch M,
Zhou W, Rhodes P et al: Use of the inactivated intranasal influ- enza vaccine and the risk of

Bell's palsy in Switzerland. N Engl J Med, 2004; 350(9): 896903 30. Couch RB: Nasal
vaccination, Escherichia coli enterotoxin, and Bell's palsy.
N Engl J Med, 2004; 350(9): 86061 31. Morgan M, Nathwani D: Facial palsy and infection: the
unfolding story. Clin
Infect Dis, 1992; 14(1): 263 32. Bitsori M, Galanakis E, Papadakis CE, Sbyrakis S: Facial nerve
palsy associ- ated with Rickettsia conorii infection. Arch Dis Child, 2001; 85(1): 54 33.
Schaitkin BM, May M, Podvinec M et al: Idiopathic (Bell's) palsy, herpes zoster cephalicus, and
other facial nerve disorders of viral origin. In: May M, Schaitkin BM (eds.), The facial nerve:
May's 2nd ed. New York: Thieme Medical, 2000; 31938 34. Lei H, Mei L, Long XH et al: A
case of Hashimoto's encephalopathy misdiagnosed as viral encephalitis. Am J Case Rep, 2013; 14: 36669 35. Benecke JE: Facial
paralysis. Otolaryngol Clin North Am, 2002; 35: 35765 36. Weir AM, Pentland B, Murray J et
al: Bell's Palsy: The effecrt on self image,
mood state and social activity. Clin Rehabil, 1993; 7: 88 37. Gondivkar S, Parikh V, Parikh R:
Herpes zoster oticus: A rare clinical entity.
Contemp Clin Dent, 2010; 2(1): 12729 38. Boahene DO, Olsen KD, Driscoll C et al: Facial
nerve paralysis secondary to occult malignant neoplasms. Otolaryngol Head Neck Surg, 2004;
130(4): 459 39. Shannon S, Meadow S, Horowitz SH: Are drug therapies effective in treating Bell's palsy? J Fam Pract, 2003; 52: 15659 40. House J, Brackmann D: Facial nerve grading
system. Otolaryngol Head Neck
Surg, 1985; 93(2): 14647 41. Danner CJ: Facial Nerve Paralysis. Otolaryngol Clin N Am, 2008;
4: 61932
89
Indexed in: [Current Contents/Clinical Medicine] [SCI Expanded] [ISI Alerting System] [ISI
Journals Master List] [Index Medicus/MEDLINE] [EMBASE/Excerpta Medica] [Chemical
Abstracts/CAS] [Index Copernicus]

REVIEW ARTICLES
42. Berg T, Jonsson L, Engstrom M: Agreement between the Sunnybrook, House- Brackmann,
and Yanagihara facial nerve grading systems in Bell's palsy. Otol Neurotol, 2004; 25(6): 102026
43. Coulson SE, Croxson, Adams RD, O'Dwyer NJ: Reliability of the Sydney, Sunnybrook,
and House Brackmann facial grading systems to assess voluntary movement and synkinesis
after facial nerve paralysis. Otolaryngol Head Neck Srug, 2005; 132(4): 54349 44. Marsk E,
Bylund N, Jonsson L et al: Prediction of nonrecovery in Bell's palsy using Sunnybrook grading. Laryngoscope, 2012; 122(4): 90190 45. Yanagihara N, Gyo K,
Yumoto E, Tamaki M: Transmastoid decompression
of the facial nerve in Bell's palsy. Arch Otolaryngol, 1979; 105(9): 53034 46. Yanagihara N,
Hato N, Murakami S, Honda N: Transmastoid decompression
as a treatment of Bell palsy. Otol Head Neck Surg, 2001; 24(3): 28286 47. Bodenez C, Bernat I,
Willer JC et al: Facial nerve decompression for idio- pathic Bell's palsy: report of 13 cases and
literature review. J Laryngol Otol, 2010; 124(3): 27278 48. Valls-Sole J: Electrodiognostic
studies of the facial nerve in a peripheral facial palsy and femifacial spasm. Muscle Nerve, 2007; 36(1): 14 49. Shularick NM, Mowry SE,
Soken H, Hansen MR: Is electroneurography bene- ficial in the management of bell's palsy?
Laryngoscope, 2013; 123: 106667 50. Selesnick SH, Patwardhan A: Acute facial paralysis:
evaluation and early
management. Am J Otolaryngol, 1994; 15: 387408 51. Sheu JJ, Keller JJ, Lin H: Increased risk
of cancer after Bell's palsy: a 5-year
follow up study. J Neurooncol, 2012; 110(2): 21520 52. Quesnel AM, Lindsay RW, Hadlock
TA: When the bell tolls on Bell's palsy: finding occult malignancy in acute-onset facial paralysis.
Am J Otolaryngol, 2010; 31(5): 33942 53. Salinas RA, Alvarez G, Ferreira J: Corticosteroids
for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database System Rev, 2004; 4: CD001942
54. Allen D, Dunn L: Aciclovir or valaciclovir for Bell's palsy (idiopathic facial
paralysis). Cochrane Database Syst Rev, 2004; 3: CD001869 55. Adour KK, Ruboyianes JM,
Von Doersten PG et al: Bell's palsy treatment with acyclovir and prednisone compared with
prednisone alone: a double- blind, randomized controlled trial. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1996;
105(5): 37178 56. Browning GG: Bell's palsy: a review of three systematic reviews of steroid
and anti-viral therapy. Clin Otolaryngol, 2010; 35(1): 5658 57. De Almeida JR, Al Khabori M,
Guyatt GH et al: Combined corticosteroid and antiviral treatment for Bell's palsy: a systematic
review and meta-analysis. JAMA, 2009; 302(9): 98593 58. Engstrom M, Berg T, StjernquistDesatnik A et al: Prednisolone and valaci- clovir in Bell's palsy: a randomized, double-blind,
placebo-controlled, mul- ticentre trial. Lancet Neurol, 2008; 7(11): 9931000 59. Hato N,
Yamada H, Kohno H et al: Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell's palsy: a
multicenter, randomized, placebo-controlled study. Otol & Neurotol, 2007; 28(3): 40813 60.
Kawaguchi K, Inamura H, Abe Y et al: Reactivation of herpes simplex vi- rus type 1 and
varicella-zoster virus and therapeutic effects of combina- tion therapy with prednisolone and
valacyclovir in patients with Bell's pal- sy. Laryngoscope, 2007; 117(1): 147 61. Numthavaj P,

Thakkinstian A, Dejthevaporn C, Attia J: Corticosteroid and antiviral therapy for Bell's palsy: a
network meta-analysis. BMC Neurol, 2011; 11: 1 62. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT et al:
Early treatment with prednisolone
or acyclovir in Bell's palsy. N Engl J Med, 2007; 357(16): 1598607 63. Yeo SG, Lee YC, Park
DC, Cha CI: Acyclovir plus steroid alone in the treatment of Bell's palsy. Am J Otolaryngol, 2008; 29(3): 163 64. Salinas RA, Alvarez G, Daly F,
Ferreira J: Corticosteroids for Bell's palsy (idio- pathic facial paralysis). Cochrane Database
System Rev, 2010; 3: CD001942 65. Lockhart P, Daly F, Pitkethly M et al: Antiviral treatment
for Bell's palsy (idio- pathic facial paralysis). Cochrane Database System Rev, 2009; 4:
CD001869 66. Quant EC, Jeste SS, Muni RH et al: The benefits of steroids versus steroids plus
antiviruals for treatment of Bell's palsy: a meta-analysis. BMJ, 2009; 339: b3354
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0
Unported License
Zandian A. et al.: Bell's palsy Med Sci Monit, 2014; 20: 83-90
67. Lee HY, Bryun JY, Park MS, Yeo SG: Steroid-antiviral treatment improves the recovery rate
in patients with severe bell's palsy. Am J Med, 2013; 126(4): 33641 68. Gronseth GS, Paduga
R: Evidence-based guideline update: Steroids and antivirals for Bell palsy. Neurology, 2012; 79: 220913 69. Adour KK: Decompression for Bell's
palsy: why I don't do it. Eur Arch
Otorhinolaryngol, 2002; 259(1): 4047 70. Friedman RA: The surgical management of Bell's
palsy: a review. Am J Otol,
2000; 21(1): 13944 71. Grogan P, Gronseth G: Practice parameter: Steroids, acyclovir, and
surgery
for Bell's palsy (an evidence-based review). Neurology, 2001; 56: 83036 72. May M, Klein SR,
Taylor FH: Idiopathic (Bell's) facial palsy: natural history defies steroid or surgical treatment.
Laryngoscope, 1985; 95(4): 4069 73. McAllister K, Walker D, Donnan PT, Swan I: Surgical
interventions for the early management of Bell's palsy. Cochrane Database Syst Rev, 2011; 2:
CD007468 74. Chen N, Zhou M, He L et al: Acupuncture for Bell's palsy. Cochrane Database
Syst Rev, 2010; 8: CD002914 75. Xu S, Huang B, Zhang C et al: Effectiveness of strengthened
stimulation dur- ing acupuncture for the treatment of Bell palsy: a randomised controlled trial.
CMAJ, 2013; 185(6): 473 76. Gittins J, Martin K, Sheldrick J et al: Electrical stimulation as a
therapeutic option to improve eyelid function in chronic facial nerve disorders. Invest
Ophthalmol Vis Sci, 1993; 40(3): 547 77. Targan RS, Alon G, Kay SL: Effect of long-ter
electrical stimulation on mo- tor recovery and improvement of clinical residuals in patients with
unre- solved facial nerve palsy. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000; 122(2): 246 78. Schrode
LW: Treatent of facial muscles affected by Bell's palsy with high- voltage electrical muscle
stimulation. J Manipulative Physiol Ther, 1993; 16(5): 347 79. Toffola ED, Tinelli C, Lozza A et
al: Choosing the best rehabilitation treatment for Bell's palsy. Eur J Rehabil Med, 2012; 48: 63543 80. Peitersen E: The natural history
of Bell's palsy. Am J Otol, 1982; 4(2): 10711 81. Jabor MA, Gianoli G: Management of Bell's
palsy. J La State Med Soc, 1996;

148(7): 279 82. Gantz BJ, Rubinstein JT, Gidley P, Woodworth GG: Surgical management of
Bell's palsy. Laryngoscope, 1999; 109(8): 117788 83. Pitts DB, Adour KK, Hilsinger RL:
Recurrent Bell's palsy: analysis of 140 patients. Laryngoscope, 1988; 98(5): 535 84. Douglas RS, Gausas RE: A systematic comprehensive
approach to manage- ment of irreversible facial paralysis. Facial Plast Surg, 2003; 19(1): 107 85.
Ito H, Ito H, Nakano S, Kusaka H: Low-dose subcutaneous injection of bot- ulinum toxin type A
for facial synkinesis and hyperlacrimation. Acta Neurol Scand, 2007; 115(4): 271 86. NavaCastaneda A, Tovilla-Canales JL, Boullosa V et al: Duration of botuli- num toxin effect in the
treatment of crocodile tears. Opthal Plast Reconstr Surg, 2006; 22(6): 453 87. Ng JH, Ngo RW:
The use of the facial clinimetric evaluation scale as a patient
based grading system in bell's palsy. Laryngoscope, 2013; 123: 125660 88. Chiu YN, Yen MF,
Chen LS, Pan SL: Increased risk of stroke after Bell's pal- sy: a population-based longitudinal
follow-up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2012; 83(3): 34143 89. Elkind MS,
Ramakrishnan P, Moon YP et al: Infectious burden and risk of
stroke: the northern Manhattan study. Arch Neurol, 2010; 67(1): 3338 90. Voorend M, van der
Ven AJ, Kubat B et al: Limited role for C. pneumoniae, CMV and HSV-1 in cerebral large and
small vessel atherosclerosis. Open Neurol J, 2008; 2: 3944 91. Kang JH, Ho JD, Chen YH, Lin
HC: Increased risk of stroke after a herpes zoster attack: a population-based follow-up study.
Stroke, 2009; 40(11): 344348 92. Van Gijn J: Charles Bell (17741842). J Neurol, 2011;
258(6): 118990
90
Indexed in: [Current Contents/Clinical Medicine] [SCI Expanded] [ISI Alerting System] [ISI
Journals Master List] [Index Medicus/MEDLINE] [EMBASE/Excerpta Medica] [Chemical
Abstracts/CAS] [Index Copernicus]