PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 1348/VER/SK-07/KFM/X1/2016
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
NIP.197503242006041002, Dokter pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh, maka pada tanggal dua belas november dua ribu enam belas pukul
delapan belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang
Instalasi pemulasaraan jenazah RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah
diperiksa seorang jenazah laki-laki :------------------------------------------------------//
Nama
: Imanuddin Isa
Umur
: 29 Tahun
Pekerjaan
: Karyawan BUMN
Alamat
: Dusun Lagang
Desa Geulanggang Teungoh Kecamatan Kota
Juang
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-10-88-49
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//
PEMERIKSAAN LUAR
1. Label Jenazah
2.

3.
4.

5.

: Tidak ada-----------------------------------------------//
Penutup Jenazah : - Dua helai kain panjang motif
batik, berwarna cokelat kombinasi putih dan
cokelat kombinasi hitam dengan panjang masingmasing dua ratus dua puluh dua sentimeter dan
lebar
seratus
dua
sentimeter-----------------------------------------------//
Pembungkus Jenazah
:
Tidak
ada----------------------------------------------//
Alas Jenazah
: - Dua helai kain panjang motif
batik, berwarna cokelat kombinasi putih dan
cokelat kombinasi hitam dengan panjang masingmasing dua ratus dua puluh dua sentimeter dan
lebar
seratus
dua
sentimeter-----------------------------------------------//
Pengikat Jenazah
:Tiga
lembar
kassa
berwarna putih. Kassa pertama yang mengikat
keliling wajah dengan panjang enam puluh tiga
sentimeter dan lebar dua puluh lima sentimeter.
Kassa kedua mengikat kedua pergelangan tangan
dengan panjang lima puluh lima sentimeter dan
Hal 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

lebar dua belas sentimeter. Kassa ketiga mengikat

kedua ibu jari kaki dengan panjang lima belas
sentimeter
dan
lebar
lima
sentimeter.----------------------------------//
6. Pakaian Jenazah : Baju berwarna hijau tanpa kerah
berbahan kaos bermerek Hugo dengan ukuran
panjang lima puluh enam sentimeter dan lebar
enam
puluh
tujuh
sentimeter.----------------------------------------------//
- Celana panjang berbahan kain berwarna abu-abu
dengan ukuran lingkar pinggang empat puluh tiga
sentimeter, panjang seratus dua sentimeter dan
lebar empat puluh lima sentimter.-------------------//
- Celana dalam berbahan kaos berwarna ungu
bermerek Leggs dan dengan panjang tiga puluh
enam sentimeter dan lebar dua puluh satu
sentimeter.-----------------------------------------------//
7. Perhiasan Jenazah :Tidak
ada---------------------------------------------//
8. Benda disamping Jenazah : - Tidak ada---------------------------------------------//
9. Identitas Umum : Dijumpai sosok jenazah lakilaki dengan perawakan sedang usia dua puluh
sembilan tahun, warna kulit kuning langsat, status
gizi baik, panjang badan seratus tujuh puluh
sentimeter------//
10. Identitas Khusus
: Tidak ada.----------------------------------------------//
11. Tanda-tanda Kematian :
a. Lebam mayat : Dijumpai lebam mayat di
punggung
belakang
namun
tidak
jelas.--------------------------------------//
b. Kaku mayat
: Dijumpai kaku mayat pada
extremitas
atas,
extremitas
bawah
dan
rahang.----------------------//
c. Penurunan suhu
: Tubuh teraba dingin ----------------------------------//
d. Pembusukan
: Tidak ada-----------------------------------------------//
12. Kepala dan wajah : - Rambut warna hitam,
lurus, tersebar merata, sulit dicabut, dengan
panjang
rambut
lima
sentimeter.-----------------------------------------------//

Hal 2 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

- Alis dan bulu mata kanan dan kiri kesan lengkap,

bulu mata saling melekat satu dengan
lainnya.--------------------------------------------------//
13. Dahi :
Tidak
ada
kelainan----------------------------------//
14. Mata :
Tidak
ada
kelainan----------------------------------//
15. Telinga : Bentuk telinga normal dan tidak dijumpai
kelainan--------------------------------------------------//
16. Hidung : Bentuk hidung mancung dan tidak
dijumpai
kelainan--------------------------------------------------//
17. Mulut : Dijumpai mulut sedikit terbuka satu
sentimeter.
Warna
bibir
pucat--------------------------------------//
18. Gigi
: Gigi berwarna putih kekuningan dan
lengkap.--------------------------------------------------//
19. Rahang atas :
Rahang
atas
utuh--------------------------------------//
20. Rahang bawah : Rahang bawah utuh dijumpai
kaku mayat--------//
21. Leher : Bentuk leher kesan simetris dan tidak
dijumpai
kelainan--------------------------------------------------//
22. Bahu
:
Bahu
kesan
simetris-----------------------------------//
23. Dada
: Bentuk dada kesan simetris, tidak ada kelainan--//
24. Perut :Bentuk perut simetris, tidak ada
kelainan-------------------------------------------------//
25. Punggung : Bentuk simetris, dijumpai lebam
mayat
yang
tidak
hilang
oleh
penekanan--------------------------//
26. Pinggang : Bentuk simetris, dijumpai lebam
mayat
yang
tidak
hilang
dengan
penekanan-----------------------//
27. Anggota gerak atas : Dijumpai kuku jari dan
telapak
tangan
tampak
pucat.-----------------------------------------------------//

Hal 3 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

28. Anggota gerak bawah

: Dijumpai kuku jari dan
telapak kaki pucat--------//
29. Kulit : Kulit teraba dingin. Warna kulit sawo
matang.--------------------------------------------------//
30. Alat kelamin
: Dijumpai rambut kemaluan,
bentuk kemaluan tidak dijumpai kelainan
-------------------------------//
31. Dubur :
Tidak
dijumpai
kelainan-----------------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa jenazah berjenis laki-laki bernama imanuddin isa, umur dua
puluh Sembilan tahun, panjang badan seratus tujuh puluh sentimeter dengan
perawakan sedang, kulit sawo matang. Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai kaku
mayat pada anggota gerak atas, anggota gerak bawah dan rahang. Kelopak mata
bawah bagian dalam dan bibir berwarna pucat, kuku jari dan telapak tangan
tampak pucat, serta kuku jari dan telapak kaki tampak pucat. Hasil pemeriksaan
luar dapat disimpulkan bahwa penyebab kematian korban adalah senggatan listrik
yang dialami korban saat bekerja. Perkiraan kematian korban berkisaran tujuh
sampai delapan jam sebelum pemeriksaan pada tanggal dua belas November dua
ribu enam belas pada pukul delapan belas lewat empat puluh lima menit Waktu
Indonesia
Barat-------------------------------------------------------------------------------------------/
/
Hal 4 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguhsungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bila mana perlu.-----//
Banda Aceh, 12 November 2016
Dokter Forensik

Dr. dr.H.Taufik Suryadi,Sp.F

NIP. 197503242006041002

Hal 5 dari 4 halaman