ILUSTRASI KASUS
I INDENTITAS PENDERITA
Nama
: Ny. DM
Umur
: 42 Tahun
Pendidikan
: SD
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Supir bus
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Suku
: Minang
Suku
: Minang
Alamat
No. MR
: 00931835
Umur
: 43 Tahun
ANAMNESA
(Alloanamnesa/Autoanamnesa)
Pasien dengan G4P3A0H3 hamil 36-37, Inpartu kala I fase laten, ketuban
pecah 6 jam, PEB superimposed, Janin tunggal hidup intrauterine presentasi
kepala.
riwayat keputihan. Riwayat gigi berlubang tidak ada. Riwayat demam tidak ada.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Gerakan janin dirasakan sejak 5 bulan yang lalu,
dan dirasakan aktif hingga sekarang
II.3. Riwayat haid
Menarke usia 12 tahun, teratur setiap 28 hari ,5-7 hari, 2-3 x ganti pembalut
perhari. Tidak ada nyeri saat haid.
II.4. Riwayat Perkawinan
1 kali, pada tahun 1998
II.5. Riwayat Persalinan
1. Tahun 2000, laki laki, 1700 gr, usia hamil 7 bulan, lahir pervaginam, di
RSUD AA (terdapat tekanan darah tinggi)
2. Tahun 2004, laki laki, 2000 gr, usia hamil 9 bulan, lahir pervaginam, di
bidan, (terdapat tekanan darah tinggi)
3. Tahun 2010, perempuan,1800 gr, usia hamil 7 bulan, lahir pervaginam, di
bidan (terdapat tekanan darah tinggi)
4. Hamil saat ini
II.6. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi:
Tidak memakai KB
II.7. Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi ada pada pasien saat kehamilan sebelumnya dan saat tidak hamil
namun tidak konsumsi obat penurun tekanan darah, DM (-), penyakit jantung
(-), penyakit paru (-), alergi (-)
II.8. Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), alergi (-)
II.9. Riwayat Operasi Sebelumnya:
Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
: Composmentis
TD
: 190/100mmHg
Nadi
: 88 x/i
Suhu
: 36,5C
Nafas
: 20 x/i
TB : 155 cm
BBSH : 48 Kg
BB: 55 kg
IMT : 20 (normorweight)
Mata
Paru
Jantung
Abdomen
: Membuncit
Ekstremitas
Mammae
Inspeksi
(-),
retraksi
(-),
kulit
jeruk
(-),
areola
mammae
Abdomen
Inspeksi : Perut membuncit sesuai kehamilan, striae gravidarum (+), scar (-)
Palpasi
L1
L2
: tahanan terbesar teraba di sebelah kanan, bagianbagian kecil janin teraba di sebelah kiri
L3
L4
TFU
: 28 cm
: (TFU-12) x 155
(28-12)x155= 2480gram
HIS
: 3x/10/30
DJJ
:152 dpm
Genitalia Eksterna
Inspeksi / Palpasi:
Vulva/Uretra tenang.
Genitalia Interna / Pemeriksaan dalam
Inspekulo
: Porsio
VT / Bimanual Palpasi
: Promontorium
Linea innominate
Sakrum
: Konkaf
Spina iskiadika
: Tajam
Arkus pubis
: >90
Os. Koksigis
: Mobile
Panggul Dalam
Kesan
: Normal
: Presentasi kepala, ketuban (-), hodge II,
Janin
UUK lintang.
Porsio
III.
IV.1.
Darah rutin
HB
: 10,8 gr/dl
HT
: 33,0 %
Leukosit : 11.180/L
Trombosit : 211.000/L
MCV
: 77,8 fL
MCH
: 25,5 pg
MCHC
: 32,7 g/d
Janin presentasi kepala tunggal hidup, FM (+), FHR (+) 142 dpm
Plasenta implantasi di corpus anterior, maturasi grade II
BPD/HC/AC/FL: 92,3/324,5/291,9/72,8 ~ 36-37 minggu.
UFW 2503 gram, ICA 8,2, SDAU 2,42
Kesan: janin presentasi kepala tunggal hidup, sesuai 36-37 minggu
CTG (17/8/2016):
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA : G4P3A0H3 hamil 36-37 minggu, Inpartu kala I fase
laten, ketuban pecah 6 jam, PEB superimposed,
Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
V.
RENCANA TINDAKAN
Rencana persalinan sesuai CTG:
Jika CTG kategori I: Akselerasi persalinan dengan oksitosin 5 IU dalam 500
cc RL 15 tpm. Rencana bantu kala II dengan ekstraksi forcep
Jika CTG kategori II/III: SC cito
VI.
TERAPI
Hemodinamik ibu dan janin stabil. Obs KU, TTV, DJJ, His/30 menit, Obs
tanda fetal distress, Obs tanda kompresi tali pusat.
Cegah infeksi
: Inj ceftriaxone 2x1 gr
Cegah kejang : MgSO4 40% 4 gr loading dose
dihabiskan dalam 10-15 menit, lanjut maintenance 2
Antihipertensi
gr/jam
: Nifedipin 3x10 mg p.o
VII.
DIAGNOSA PASTI
G4P3A0H3 hamil 36-37 minggu, Inpartu kala I fase laten, ketuban pecah 6
jam, PEB superimposed, Janin presentasi kepala tunggal hidup
VIII. PROGNOSA
Dubia ad bonam
IX.
KRONOLOGIS PERSALINAN
Mules-mules semakin sering dan kuat dirasakan, keluar air-air, lendir darah
ada gerak janin aktif, sakit kepala depan tidak ada, pandangan kabur tidak ada,
O:
VT : pembukaan 7 cm, selaput ketuban (-), sisa jernih, kepala di Hodge III,
A:
P:
S:
Ibu ingin meneran, sakit kepala depan depan, pandangan kaburr tidak ada,
O:
VT : pembukaan lengkap, selaput ketuban (-), sisa jernih, kepala di Hodge IIIA:
P:
X.
LAPORAN TINDAKAN
1. Pasien dalam posisi litotomi
2. A dan antisepsis daerah genitalia eksterna dan sekitarnya
3. Kandung kemih dipastikan kosong
4. Dilakukan periksa dalam ulang: pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala
Hogde III-IV, UUK anterior
5. Dilakukan prerekonstruksi di depan vulva bagaimana forsep akan
dipasang
6. Perineum menonjol, dilakukan episiotomy mediolateral (Episiotomi
Primer)
11
7. Dipasang forsep kiri, dengan cara memasukan daun forceps antara kepala
janin dengan lengkung sackrum, dengan tungkai forcep sejajajr dengan
tulang femur
8. Dipasang forsep kanan, dengan cara memasukan daun forceps antara
kepala janin dengan lengkung sackrum, dengan tungkai forcep sejajajr
dengan tulang femur, sehingga biparietal terhadap kepala janin
9. Setelah diyakini tidak ada jaringan yang terjepit, dilakukan penguncian
forsep
10. Melakukan tarikan percobaan
11. Dilakukan traksi mendatar dan anterior sesuai dengan sumbu jalan lahir
12. Tampak kepala bayi lahir oksiput anterior, dahi, muka, dagu, dan seluruh
kepala, forsep dilepas
13. Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa steril dan penghisap De Lee
14. Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, kemudian seluruh tangan
15. Dengan pegangan samping badan, lahirkan trokanter depan dan belakang,
kemudian seluruh tungkai.
Pukul 11.15 WIB
16. Dengan ekstraksi forcep, lahir bayi laki-laki, BB 2300 gr, PB 43 cm, AS
8/9
17. Air ketuban jernih, jumlah cukup
18. Bayi dikeringkan dan diselimutkan, lalu tali pusat dijepit dan dipotong
19. Ibu disuntik oksitosin 10 IU im
Pukul 11.30 WIB
20. Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
21. Lahir spontan plasenta lengkap, 500 gr, ukuran 20x15x5 cm
22. Pasca eksplorasi selanjutnya didapatkan luka episiotomy sesuai dengan
ruptur perineum grade II, dilakukan jahitan hemostasis, jelujur mukosa
vagina, dan subkutikuler perineum
23. Perdarahan kala III-IV 100 cc
Pengawasan 2 jam pascapersalinan
Jam
11.35
TD
160/90
N
88
R
18
S
36,5
Kontraksi
Baik
TFU
2 jbp
Perdarahan
negatif
Urin
-
12
11.50
12.05
12.20
12.50
13.20
150/90
150/80
150/80
140/80
140/90
86
87
84
88
81
20
20
20
20
18
36,5
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
2 jbp
2 jbp
2 jbp
2 jbp
2 jbp
negatif
negatif
negatif
negatif
negatif
200 cc
P:
akseptor IUD
Hemodinamik ibu stabil
Obs. KU, TV, TFU, kontraksi, perdarahan, urine / jam
Tatalaksana PEB:
Cegah kejang: MgSO4 maintenance 2 gram/jam sampai 24 jam postpartum
Kontrol TD: Nifedipin 3 x 10 mg PO
Atasi nyeri: Na. Diklofenak 3 x 50 mg PO
Cegah infeksi: Cefadroxil 2 x 500 mg PO
Cegah Anemia: SF 1 x 360 mg tab PO
DC 1x24 jam
Edukasi pasien:
Mobilisasi dini
Diet TKTP
Motivasi ASI
Hygiene vulva perineum
Rawat ruangan
XI.
FOLLOW UP
Tanggal
18/08/2016
S
Nyeri
pada
luka
perineu
O
KU : Baik
Kesadaran : CM
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
A
P
P4A0H4 post Hemodinamik
partum
ibu stabil KU,
ekstraksi
TTV, kontraksi,
forcep
a.i perdarahan.
13
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 C
Status generalis:
Mata : Konjungtiva
anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-)
Thorax: Suara nafas
vesikuler,
ronkhi
negatif,
wheezing
negatif.
Bunyi
jantung 1 dan 2
reguler,
murmur
negatif,
gallop
negatif.
Abdomen : status
obstetrikus
Ekstremitas : Akral
hangat, CRT < 2
detik
bantu kala II
pada PEB +
akseptor IUD
+ nifas hari I
Cegah infeksi :
Cefadroxil 3 x
500 mg
Atasi nyeri : Na
Diclofenac 2 x
50 mg
Anti hipertensi:
Metyldopa 3 x
500 mg
Status obstetrikus:
TFU 3 jari bawah
pusat, kontraksi baik
I=v/u
tenang,
perdarahan aktif (-)
14