Identitas

Nama Perawat

: Susilawati, Amd. Keb

Unit Kerja

: Bidang Keperawatan

Pendidikan Formal

: D III Keb
Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis (Clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.
Kompetensi Perawat Pra Klinik I
Melaksanakan Intervensi Spesifik keperawatan secara mandiri

NO

KOMPETENSI
Unit Kompetensi :
Mewujudkan dan memelihara lingkungan
keperawatan yang aman melalui jaminan kualitas
dan manajemen risiko (patient safety)
Uraian kompetensi :
a. Memfasilitasi kebutuhan tidur, ,
b. Memfasilitasi kebutuhan spiritual
c. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
komunikasi
Unit kompetensi :
Memenuhi kebutuhan oksigen
Uraian Kompetensi :
a. Posisi semi fowler
b. Posisi fowler
c. Melatih batuk efektif
Unit kompetensi :
Memfasilitasi kebutuhan elektrolit dan cairan
Uraian Kompetensi :
a. Membantu makan dan minum,
b. Menyuapi makan dan minum

Diminta
(Penilaian Diri
perawat secara
mandiri)

Rekomendasi
Dari Mitra
Bestari

1
1

1
1

1
1
1

1
1
1

1
1

1
1

Unit kompetensi :
Mengukur tanda-tanda vital
Uraian Kompetensi :
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Respirasi
d. Suhu
Unit kompetensi :
Melakukan perawatan luka
Uraian Kompetensi :
a. luka infeksius,
b. luka non infeksius
Unit kompetensi :
Komunikasi terapeutik individu
Uraian Kompetensi :
a. Membimbing klien melakukan aktifitas
b. Membimbing klien membuat jadwal
kegiatan harian
Unit kompetensi :
Pemenuhan kebutuhan self care
Uraian Kompetensi :
a. Memandikan pasien
b. mencuci rambut
c. memotong kuku
d. mencukur rambut jenggot dan kumis

e. membantu berpakaian
f. membantu berhias
g. membantu BAK dan BAB
Unit kompetensi :
Pendidikan kesehatan
Uraian Kompetensi :
a. Melakukan pendidikan kesehatan kepada
klien berhubungan dengan kebutuhan dasar
(mandi, makan, berhias, berpakaian,
toileting
b. Melakukan pendidikan kesehatan kepada
keluarga berhubungan dengan kebutuhan
dasar (mandi, makan, berhias, berpakaian,
toileting
Unit kompetensi :
Pengambilan sampel pemeriksaan laboratorium

1
1
1
1

1
1
1
1

1
1
1

1
1
1

1
1
1
1

1
1
1
1

a.
b.
c.
d.

Darah vena
Sputum
Urine
Feces

1
1
1
1

2
1
1
1

REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN
CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Tanggal : 27 Desember 2016

Catatan :

REKOMENDASI ASESOR
DISETUJUI
KOMPETEN
( Berwenang Penuh)

DENGAN SUPERVISI

TIDAK DISETUJUI

Tanggal : 27 Desember 2016

Catatan : Perlu peningkatan pengetahuan dengan pelatihan keperawatan dasar. Bisa

ditingkatkan utk PK selanjutnya
Mengetahui
Ka. Sub Komite Kredensial

Asesor

( Hj. Arita Murwani, S.Kep, Ns, M.Kes )