PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DI DESA KEPUH HARJO KEC. KARANG PLOSO

RT 03 , RW 03 KABUPATEN MALANG
I. DATA DEMOGRAFI
A.

B.

Struktur Keluarga
Nama KK
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/ Bangsa

Daftar Anggota Keluarga

No Nama/ Umur
Jenis
Kelamin
L

a.

b.
1.

: Tn.Tohari
: 60 Tahun
: Laki-laki
: Islam
: SD
: Tukang Ojek
: Jawa

Tohari
(60 tahun)

Narsih
(60 tahun )

Feri
tahun)

Alibi (6 tahun)

Aga
ma

Pend

Pekj

(17

Hub Klg

Kead Fisik

Seha
t
Kepala
Keluarg
a
Istri

Islam SD

Tukan
g Ojek

Islam SD

Seha
t

Anak
Pertam
a
Anak
Kedua

Islam Tamat
SD

Ibu
Ruma
h
Tangg
a
Menga
nggur

Islam SD

Pelajar

Seha
t

Ket

Sakit
Sakit

Seha
t

C. Data Ekonomi
Penghasilan rata-rata perbulan : (dalam 1 KK)
1.
<Rp 1.000.000
2. Rp 1.000.000-3.000.000
>Rp 3.000.000
Apakah keluarga menabung
:
Ya
2. Tidak

3.

A.
a.
b.
1.
c.
1.
d.
e.
1.
f.
1.
g.
1.
h.
1.
i.
1.
j.
1.
k.
1.
l.
1.
m.
1.
B.
1.

1.

1.
1.

II. LINGKUNGAN FISIK

Perumahan
Status Kepemilikan :
1. Sewa
2. Numpang
3. Milik sendiri
Jenis Rumah
Permanen
2. Semi permanent
3. Tidak permanen
Lantai
Tanah
2. Papan
3. Tegel
4. Semen
Ada jendela di setiap kamar
1. Ya
2. Tidak
Kebersihan rumah
Baik
2. Cukup
3. Kurang
Ada jendela di setiap rumah
Ya
2. Tidak
Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
Ya
2. Tidak
Ventilasi rumah
> 10% dari luas lantai
2. < 10% dari luas lantai
Pencahayaan dalam rumah di siang hari
Terang
2. Remang-remang
3. Gelap
Jarak rumah dengan tetangga
Bersatu
2. Dekat
3. Terpisah
Halaman di sekitar rumah
Ada
2. Tidak
Jika ada , lokasinya
Di depan
2. Disamping
3. Di belakang
Pemanfaatan pekarangan
Kebun
2. Kolam
3. Kandang
n. Berapa luas rumah .. m2
Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
PAM
2. Sumur
3. Air mineral
b. Jika di sumur
1. Dimasak
2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
PAM
2. Sumur
3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
< 10 m
2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
Bak
2. Gentong
3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan.
f. Kondisi tempat penampungan air

1.

Terbuka

C.
1.

1.
1.

D.
a.
1.
b.
1.
c.
1.
d.
1.
e.
1.
E.
a.
1.
b.
1.
c.
1.
d.
1.

a.
1.
b.
1.

2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna
2. Berbau
3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1.
Ya
2. Tidak
Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
Sungai
2. Ditimbun
3. Dibakar
4. Sembarang tempat
5. Lain-lain, sebutkan.
b. Penampungan sampah sementara
Ada
2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
Terbuka
2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m)
2. Jauh (> 5 m)
Pembuangan Limbah
Kebiasaan keluarga BAB & BAK
Jamban/ WC
2. Sungai
3. Sembarang
Kondisi kamar mandi/ WC
Bersih/ tidak licin
2. Kurang bersih/ licin
Jenis jamban yang digunakan
Cemplung
2. Plengsengan
3. Leher angsa
Pembuangan air limbah
Resapan
2. Got
3. Semabarangan
Kondisi saluran pembuangan
Lancar
2. Menggenang/ becek
3. Tersumbat/ tidak mengalir
Kandang Ternak
Kepemilikan kandang tenak
Tidak
2. Ya, jenisnya Ayam
Bila Ya, letak kandang
Dalam rumah
2. Di luar rumah
Kondisi
Terawat
2. Tidak terawat
Kebersihan
Kotor, berbau
2. Cukup bersih
III. KONDISI KESEHATAN UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
Sarana kesehatan terdekat
Rumah sakit
2. Puskesmas
3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan
5. Lain-lain, sebutkan.
Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
RS
2. Puskesmas
3. Dokter praktik

4. Perawat
5. Bidan
6. Dukun
7. Tidak pernah 8. Lain-lain, sebutkan.
Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
Beli obat bebas
2. Jamu
Jenisnya Paracetamol , Mixsagrib
Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1.
ASTEK/ASKES
2. Tabungan
3.
sehat
4. JPS/ASKES MASKIN
5. Tidak ada
Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
Jalan kaki
2. Becak
3. Angkot
Kendaraan pribadi
Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1.
< 1 Km
2. 1- 2 Km
3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
Demam berdarah
2. Batuk pilek
3. Asma
4. TBC
5. Thypoid
6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan..

c.
1.
d.

e.
1.
4.
f.

a.

A.
a.
b.
c.

d.

B.

Dana

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

Pasangan Usia Subur (Usia 20- 44 tahun)
Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
Tidak
2. Ya
Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
Tidak
2. Ya
Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
IUD
2. Suntik
3. Pil
4. Susuk
5. Kondom
6. Tubektomi
7. Vasektomi
Bila tidak, alasannya
Dilarang suami
2. Agama
3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan.
Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
Tidak
2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
I (0- 3 bulan)
2. II (4- 6 bulan)
3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1
2. 2
3. 3

< 20 tahun
Tidak

4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
2. 20 35 tahun
3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
2. Ya, sebutkan..
f. Bila Ya

2 kali

C.
a.
b.
c.

d.

D.
a.
b.
c.

d.
e.

2. 3 kali
3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
Tidak ada biaya
2. Tidak sempat
3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan
h. Apakah mendapatkan TT
Tidak
2. Ya
i. Bila Ya
Lengkap (2 kali)
2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
Lemah, letih, lesu
2. Pusing
3. Mual & muntah
4.
Bengkak di kaki atau
tempat lain
5. Lain-lain, sebutkan...
Ibu Menyusui
Apakah ada buteki
Tidak
2. Ya
Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
Tidak
2. Ya
Bila Ya, lamanya menyusui
< 1 bulan
2. 1 4 bulan
3. 5 12 bulan
4. > 12 bulan
Bila Tidak, alasannya
Pekerjaan
2. Tidak tahu
3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan
Balita
Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
Tidak
2. Ya
Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
Tidak
2. Ya
Bila Tidak, alasannya
1. Jauh
2. Tidak ada waktu 3.
Lain-lain,
sebutkan.
Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1.
Tidak
2. Ya
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
Polio 1 kali
BCG

DPT 1 kali
4. Hepatitis
5. Campak
Bila tidak diimunisasi, alasannya
Tidak tahu
2. Waktu
Apakah anak memiliki KMS
Tidak
2. Ya

f.
g.

h.

E.
a.
b.
c.

d.

e.
f.
g.

h.

i.

F.
a.
b.
1.
c.

3. Lain-lain, sebutkan

Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
Di daerah garis hijau
2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik
4. Di bawah garis merah
Anak dan Remaja
Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
Tidak
2. Ya
Jika Ya, usia anak saat ini
6 10 tahun
2. 11 15 tahun 3. 16 21 tahun
Pendidikan anak berada pada tingkat
SD
2. SMP
3. SMA
4. PT
Kegiatan anak di luar sekolah
Kegamaan, sebutkan mengaji di masjid
jm 4-6 sore
Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan sepak bola di kampung
4. Lain-lain, sebutkan..
Apakah ada anak yang menderita penyakit
Tidak
2. Ya, sebutkan Batuk dan Pilek
Jika Ya, sudahkah berobat
Sudah
2. Belum, alasannya
Jika sudah, berobat kemana
Medis, sebutkan
Non medis, sebutkan beli obat sendiri di warung
Bagaimana penggunaan waktu luang anak
Musik/ TV
2. Olahraga
3. Rekreasi
4. Keagamaan
Kebiasaan anak
Merokok
2. Alkohol
3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan..
Usia Lanjut
Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
Tidak ada
2. Ada, usianya 60 tahun
Usia lansia termasuk
Middle age
2. Eldery
3. Very Old
Apakah lansia memiliki keluhan penyakit

d.

e.

f.

g.
h.
i.
j.
1.
k.
1.
l.
1.
m.
1.
n.
o.

Tidak
2. Ya
Jika Ya, jenis penyakitnya
Asma
2. TBC
3. Hipertensi
4. Kencing manis
5. Rheumatik/arthritis
6. Katarak
7. Osteoporosis
8. Penyakit kulit
9. Jantung
10. Liver
11.Lain-lain, sebutkan.
Upaya yang telah dilakukan
Berobat ke sarana kesehatan
2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri
4. Lain-lain, sebutkan..
Penggunaan waktu senggang pada lansia
Berkebun/pekerjaan rumah
2. Jalan-jalan
3. Senam
4. Lain-lain, sebutkan
Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
Tidak ada
2. ada
Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
Tidak
2. Ya.kali/bulan
Jika tidak, alasannya
Tidak tahu
2. Tidak mau
Kebutuhan Nutrisi (frekuensi)
Baik
2. Cukup
3. Kurang
Kualitas makan
Baik
2. Cukup
3. Kurang
IMT
Lebih
2. Normal
3. Kurang
Kebiasaan makan
Tinggi garam
2. Tinggi Lemak 3.Tinggi Purin 4. Tinggi gula
Psikososial
Aktifitas (bartle indeks)