KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

A. Keterkaitan NANDA, NIC dan NOC

a. Definisi : Perubahan epidermis atau dermis
b. Batasan Karakteristik :

Kerusakan lapisan kulit

Kerusakan permukaan kulit

Gangguan struktur tubuh

c. Faktor yang berhubungan :

Eksternal :

Zat kimia

Perbedaan umur yang extreme

Kelembapan

Hipertermia

Hipotermia

Faktor mekanik (seperti pencukuran kulit, tekanan, pengekangan)

Pengobatan

Penguapan

Imobilisasi fisik

Radiasi
Internal :

Perubahan dalam status cairan

Perubahan dalam pigmentasi

Perubahan dalam turgor

Faktor-faktor perkembangan

Ketidakseimbangan status nutrisi (seperti obesitas, kurus)

Defisiensi imunologis

Gangguan sirkulasi

Gangguan status nutrisi

Gangguan sensasi

Gangguan pada skeletal

d. Definisi : Keadaan dimana pada idividu terjadi perubahan epidermis atau dermis
Tujuan yang disarankan :
1. Integritas Jaringan : Membran Kulit dan Mukosa
2. Penyembuhan Luka : Tujuan Primer
3. Penyembuhan Luka : Tujuan Sekunder
e. Definisi : keadaan dimana terjadi perubahan yang merugikan pada kulit individu
Intervensi keperawatan yang disarankan untuk pemecahan masalah :
1.

Perawatan amputasi

2. Mandi
3. Pengurangan perdarahan
4. Pengurangan perdarahan : luka
5. Perawatan kehilangan : pemeliharaan
6. Perawatan kehilangan : pembasahan
7. Tindakan pencegahan sirkulasi
8. Monitoring elektrolit
9. Promosi latihan gerak badan
10. Manajemen cairan/elektrolit
11. Perlindungan kaki
12. Perlindungan daerah incisi
13. Tindakan pencegahan terhadap latex
14. Manajemen pengobatan : Topical
15. Manajemen pengobatan
16. Perawatan ostomi
17. Perawatan perineal
18. Pengaturan posisi
19. Manajemen tekanan
20. Perawatan tekanan pada luka
21. Pencegahan tekanan pada luka
22. Perawatan prosthesis
23. Perawatan kulit : perawatan topical
24. Pengawasan pada kulit
25. Membalut tangan yang patah
26. Jahitan pada luka atau bedah
27. Traksi / perawatan imobilisasi

28. Perawatan luka

29. Perawatan luka : drainase tertutup
30. Irigasi pada luka
A. Penjabaran Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Integritas Jaringan : Membran Kulit dan Mukosa (1101)
a. Definisi : Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis normal dari kulit dan mukosa
b. Kriteria Hasil
Eks

Integritas Jaringan : Membran Kulit dan Mukosa

tri

Banya Seda
k

Se

Tida

ng

dik

it

ada

diharapkan

110102

110103 rentang elastisitas yang diharapkan

110104 rentang hidrasi yang diharapkan

110105

rentang pigmentasi yang diharapkan

110106

rentang keringat/peluh yang diharapkan

110107

rentang warna yang diharapkan

110108 rentang tekstur yang diharapkan

110109 rentang ketebalan yang diharapkan

110110 bersih dari luka jaringan

pertumbuhan rambut pada kulit dalam

rentang yang diharapkan

Indikator
110101

110111
11012

rentang temperatur jaringan yang

rentang sensasi yang diharapkan

perfusi jaringan

110113

keutuhan kulit

110114

lainnya ________(tetapkan)

IER = In Expected Range (dalam

rentang yang diharapkan)

2. Penyembuhan Luka : Tujuan Primer

a. Definisi : tingkatan dimana sel dan jaringan diperbaiki kembali dengan sengaja

b. Kriteria Hasil
Tid

Se

Se

Banya

Len

ak

dik

da

gka

ada

it

ng

110201 Taksiran kulit

110202 Pemecahan masalah dari drainase nanah

110203 Pemecahan masalah dari drainase serous dari

Penyembuhan Luka : Tujuan Primer

Indikator

luka
110204 Pemecahan masalah dari drainase
sanguineous dari luka
110205 Pemecahan masalah dari drainase
serosanguineous dari luka
110206 Pemecahan masalah dari drainase
sanguineous dari drain (saluran)
110207 Pemecahan masalah dari drainase
serosanguineous dari drain (saluran)
110208 Pemecahan masalah dari eritema di sekeliling
kulit
110209 Pemecahan masalah dari edema selama luka
110210

Pemecahan masalah dari elevasi temperatur

kulit

110211 Pemecahan masalah dari bau luka

110212 Lainnya ________(tetapkan)

3. Penyembuhan Luka : Tujuan Sekunder

a. Definisi : tingkatan dimana sel dan jaringan pada luka terbuka telah bergenerasi

b. Kriteria Hasil

Ti
da
k
ad
a1

Sedi
kit

Seda
ng

Ban
yak

110301 Granulasi

110302 Epitelisasi

110303 Pemecahan masalah dari drainase nanah

110304 Pemecahan masalah dari drainase serous

110305 Pemecahan masalah dari drainase

110308 Pemecahan masalah dari edema selama luka

110309 Pemecahan masalah dari kulit sekitar yang

110312 Pemecahan masalah dari nekrosis

110313 Pemecahan masalah dari pengelupasan

110315 Pemecahan masalah dari kerusakan

110316 Pemecahan masalah dari bentuk sistem sinus

Penyembuhan Luka : Tujuan Sekunder

Len
gka
p
5

Indikator

serosanguineous
110306 Pemecahan masalah dari drainase
serosanguineous
110307 Pemecahan masalah dari eritema di sekeliling
kulit

abnormal
110310 Pemecahan masalah dari kulit yang melepuh
110311 Pemecahan masalah dari kulit yang
mengalami maserasi

110314 Pemecahan masalah dari tembusan kulit

(tampak seperti terowongan)

110317 Pemecahan masalah dari bau luka

110318 Pemecahan masalah dari ukuran luka
110319 Lainnya ________(tetapkan)

Area pengurangan (panjang x lebar) dari luka __(cm); penurunan kedalaman luka ___(cm)