Form Peserta Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran & Ilmu Kesehatan

Universitas Abdurrab
DATA MAHASISWA
1
2
3.
4
5
6
7

Nama
NIM
Tanggal Lahir
Tempat Lahir
Nomor HP
Email
Alamat
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Propinsi

Mulai Pendidikan Profesi

Pada Bulan
Pada Tahun
Stase Awal
Selesai Pendidikan Profesi
Pada Bulan
Pada Tahun
Stase Akhir
Cuti Pendidikan Profesi*
Lama Cuti 1
Lama Cuti 2
Lama Cuti 3
Mengulang Stase*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Libur Kegiatan Profesi Karena Sistem*
1.
2.
3.
4.
5.
IPK S-1

Riwayat Pendidikan Profesi

Lamanya :
Lamanya :
Lamanya :
Lamanya :
Lamanya :
Lamanya :
Lamanya :
Lamanya :
Lamanya :
Lamanya :
Lamanya :

* Harap Diisi jika ada !

Pernyataan Kebenaran Data
Data yang telah di isi diatas adalah yang sebenar-benarnya, jika data-data yang telah diisikan
tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dari FKIK Universitas Abdurrab

fesi Dokter