RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

Jl. Airlangga 137 Telp. (0321) 592261 Fax. (0321) 595569

MOJOSARI MOJOKERTO
LEMBAR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Nama

: ..............................................

Tgl Lahir : ..............................................

NO. RM : ..............................................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: .......................................................................................

Umur

: .......................................................................................

Jenis Kelami

Alamat

: .......................................................................................

Agama

: .......................................................................................

Laki-laki

Perempuan

Dengan ini sesungguhnya saya meminta pelayanan kerohanian, terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak /
ayah / ibu saya dengan :

Nama

: .......................................................................................

Tgl lahir

: .......................................................................................

Jenis Kelamin

Alamat

: .......................................................................................

Agama

: .......................................................................................

Nomor Rekam Medis

: .......................................................................................

Laki-laki

Perempuan

Demikian pernyataan permintaan ini saya buat dengan kesadaran sendiri.

Mojosari, ............................................
Saksi Rumah Sakit

( ................................. )

Rohaniawan / Rohaniawati

( ..................................... )

Yang Membuat pernyataan

( ..................................... )