Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

KETERANGAN PASIEN RAWAT INAP


Nama Pasien :

Nomor Kartu JKN-KIS :

Tanggal Masuk FKRTL :

Diagnosa Awal :

Keterangan :

Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien :

.................................../............/..........

DPJP

(TTD)

Anda mungkin juga menyukai