DESA
PUSKESMAS
KECAMATAN
BULAN
TAHUN
NO
1
:
:
:
:
:
KEGIATAN
JUMLAH
CAKUPAN (%)
Cakupan KB
Kunjungan Bumil
a. Cakupan K1
b. Cakupan K4
Kunjungan Bayi
a. Cakupan KN1
b. Cakupan KN3
Kegiatan posyandu
Cakupan D/S
Imunisasi ( Campak)
RT- PHBS
Temuan Kasus
TB
Malaria
DBD
HIV / AIDS
Lain-lain
10
Kematian
Ibu
Bayi
Balita
11
Kemitraan terbentuk
PKK/ swasta /orang / Agama / lain
12
Mengetahui
Ka. PKM Hinua
Bidan Desa.................
(...........................)
...............
KET